手元の文字が遠ざかる48歳―遠視が早める老視と「調節検査」という答え

所見の整理

・48歳男性、事務職で書類やパソコンなどの近くを見る作業が多い。 ・1年前から書類の文字が、3か月前からはパソコン画面の字も見えにくい：まず手元の近い距離から見えにくくなり、次第にやや離れた中間距離にも及んでいる。近くを見る力が低下していることを示す。 ・視力：右1.0（1.0×＋1.50 D）、左1.0（1.0×＋1.50 D）。これは「裸眼視力1.0、＋1.50 Dの凸レンズで矯正しても1.0」という意味である。凸レンズを入れても視力が落ちないことから、両眼に約1.5 Dの遠視がある。遠視でも裸眼で遠くがよく見えるのは、無意識に調節（水晶体を厚くしてピントを合わせる働き）を行って屈折の不足を補っているためである。 ・眼圧正常、眼位正位、眼球運動正常、細隙灯顕微鏡検査・眼底検査に異常なし：白内障、緑内障、網膜疾患、斜視などの器質的疾患を示す所見はない。

診断の考え方

矯正視力が良好で器質的異常がなく、訴えが近方視に限られていることから、ピント合わせの機能（調節）の低下を考える。調節力は加齢とともに低下し、40歳代で近方視が困難になってくる。これが老視である。本例はもともと遠視があり、遠くを見るときにすでに調節の一部を使っているため、近くを見るにはさらに多くの調節が必要となる。そのため正視の人より老視の症状が早く、強く現れやすい。

次に行う検査

老視や調節不全（調節衰弱）を確かめるには、調節力を直接測定する調節検査を行う。近点（ピントを合わせられる最も近い距離）を測定して調節力を求め、年齢相応かどうかを評価する。その結果をもとに、遠視の矯正に近用の加入度数を加えた眼鏡（近用眼鏡や累進屈折力レンズ）を処方する。

調節の仕組み

近くを見るとき、毛様体筋（動眼神経を介した副交感神経支配）が収縮し、チン小帯が緩んで水晶体が自らの弾性で厚くなり、屈折力が増す。これを調節と呼ぶ。近くを見るときには、調節とともに輻湊（両眼が内側に寄る）と縮瞳が同時に起こる（近見反応）。

老視

・加齢により水晶体の弾性が失われ、調節力が低下した状態。疾患ではなく生理的な変化である。 ・調節力は10歳代では10 D前後あるが年齢とともに減少し、40歳代半ばで3〜4 D程度、60歳前後ではほぼ1 D以下になる。 ・近点が遠ざかり、手元の文字を離して見るようになる、夕方や暗い所で見えにくい、近業で眼が疲れる、などの症状が出る。 ・遠視眼では早く自覚し、近視眼（特に軽度近視）では眼鏡を外せば近くが見えるため自覚が遅れる。 ・治療：凸レンズによる近用眼鏡、遠近両用（累進屈折力レンズ）、遠近両用コンタクトレンズ、多焦点眼内レンズなど。

屈折と視力表記の読み方

「1.0（1.0×＋1.50 D）」は裸眼視力1.0、＋1.50 Dの凸レンズで矯正視力1.0を意味する。凸レンズ（＋）で矯正されるのは遠視、凹レンズ（−）で矯正されるのは近視である。若年者や中年初期の軽度遠視は調節で補われるため、裸眼視力が良好なことが多い（潜伏遠視を含む）。

調節の検査

・近点計（石原式近点計など）による近点測定：調節力（D）＝ 1／近点距離（m）。正視眼の場合で、屈折異常があれば補正して評価する。 ・アコモドポリレコーダー：調節の近点・遠点や調節の時間的変化を他覚的・自動的に記録する。

調節の異常

・調節衰弱（調節不全）：年齢に比して調節力が低い状態。全身疾患、薬剤（抗コリン薬など）、眼精疲労などが原因となる。 ・調節麻痺：動眼神経麻痺、アトロピン点眼など。散瞳を伴うことが多い。 ・調節痙攣：過度の近業などで毛様体筋が収縮したままとなり、偽近視を示す。