10年かけて育った耳の下のしこり―「場所」で決まる頸部腫瘤の鑑別
第106回医師国家試験 D問題 第49問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。右頸部の腫瘤を主訴に来院した。10年前から腫瘤に気付いていた。腫瘤は徐々に増大傾向にあるという。腫瘤の表面は平滑，可動性良好で，圧痛を認めない。顔面神経麻痺を認めない。頭頸部MRIのT1強調軸位断像を別に示す。 診断として最も考えられるのはどれか。
- a.側頸嚢胞
- b.顎下腺腫瘍
- c.甲状腺腫瘍
- d.耳下腺腫瘍
- e.正中頸嚢胞
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頸部腫瘤の鑑別では、まず部位で候補を絞り、次に経過と性状で良性・悪性を判断するのが基本です。本症例はMRIで右耳下腺内に境界明瞭な類円形の腫瘤があり、10年来の緩徐な増大、表面平滑・可動性良好・無痛、顔面神経麻痺なしという所見から、良性の耳下腺腫瘍、特に最も頻度の高い多形腺腫が最も考えられます。側頸嚢胞は胸鎖乳突筋前縁、顎下腺腫瘍は顎下部、甲状腺腫瘍は前頸部下方、正中頸嚢胞は舌骨付近の正中と、それぞれ好発部位が異なります。耳下腺内を顔面神経が走行するため、顔面神経麻痺や疼痛、急速増大は悪性を疑うサインであり、多形腺腫は再発や悪性化を防ぐため周囲組織を含めて切除します。頸部の解剖と腫瘤の部位を結びつけて考える習慣は、外来での頸部腫瘤診療の出発点になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・32歳女性。右頸部の腫瘤に10年前から気付いており、ゆっくりと増大している。 ・腫瘤は表面平滑、可動性良好、圧痛なし。 ・顔面神経麻痺はない。 経過が非常に長くゆっくり増大すること、表面平滑で周囲組織への固着がないこと、痛みや神経症状がないことは、いずれも良性腫瘍を示唆する特徴である。
画像の読み取り
頭頸部MRIのT1強調軸位断像は、両側の耳介が写る高さ（上位頸椎レベル）の断面である。右側では、下顎枝の後方で耳介のすぐ前下方、つまり耳下腺が存在する部位に、境界明瞭で辺縁平滑な類円形の腫瘤を認める。耳下腺は脂肪を多く含むためT1強調像で比較的高信号を示すが、腫瘤はそれより低い均一な信号を示し、正常の耳下腺組織に囲まれて存在する。左側の同じ部位には腫瘤はなく、左右差が明らかである。周囲への浸潤像はみられない。
診断の考え方
頸部腫瘤の鑑別では、まず「部位」で候補を絞り、次に「経過・性状」で良性か悪性か、炎症か腫瘍か嚢胞かを判断するのが基本である。本例は腫瘤の位置が耳下腺に一致し、境界明瞭で経過が長く、顔面神経麻痺を伴わないことから、耳下腺の良性腫瘍が最も考えられる。若年〜中年女性に多く、長期間かけて緩徐に増大するという臨床像からは、耳下腺腫瘍で最も頻度の高い多形腺腫が第一に疑われる。
選択肢考察
- ×a. 側頸嚢胞
側頸嚢胞は鰓裂（主に第2鰓裂）の遺残による先天性嚢胞で、胸鎖乳突筋の前縁、下顎角の下方付近に生じる。若年者に多く、上気道炎を契機に腫大することがある。MRIでは内容液を反映した嚢胞性病変として描出される。本例の腫瘤は耳下腺内に存在しており、部位が合わない。
- ×b. 顎下腺腫瘍
顎下腺は下顎骨体部の内側下方（顎下三角）に位置するため、顎下腺腫瘍は下顎下縁の下の顎下部に腫瘤として触れる。本例の腫瘤は下顎枝の後方で耳介の前下方、すなわち耳下腺の領域にあり、顎下腺の位置とは異なる。
- ×c. 甲状腺腫瘍
甲状腺は頸部前面の下方、甲状軟骨より尾側で気管の前面から両側に位置する。甲状腺腫瘍は前頸部に生じ、嚥下とともに上下に動くのが特徴である。本例の画像は耳介の高さの断面であり、甲状腺の部位とはまったく異なる。
- ○d. 耳下腺腫瘍
MRIで右耳下腺内に境界明瞭な類円形の腫瘤があり、部位が耳下腺に一致する。10年来の緩徐な増大、表面平滑・可動性良好・圧痛なし、顔面神経麻痺なしという所見は良性の耳下腺腫瘍に典型的である。耳下腺内を顔面神経が走行しているため、悪性腫瘍では神経浸潤により顔面神経麻痺をきたしやすいが、本例にはそれがない。頻度と年齢・性別からは多形腺腫が最も考えられる。
- ×e. 正中頸嚢胞
正中頸嚢胞（甲状舌管嚢胞）は、胎生期に甲状腺が舌根部から下降する際の通り道である甲状舌管の遺残から生じる。舌骨付近の頸部正中に発生し、舌骨と連続するため嚥下や舌の突出で上下に動く。本例の腫瘤は右側方の耳下腺内にあり、正中の病変ではない。
耳下腺の解剖
耳下腺は最大の唾液腺で、耳介の前下方から下顎枝の後方に位置する。腺内を顔面神経が走行し、顔面神経より外側を浅葉、内側を深葉と呼ぶ。導管（ステノン管）は頬筋を貫き、上顎第2大臼歯に対向する頬粘膜に開口する。
唾液腺腫瘍の特徴
・唾液腺腫瘍の大部分は耳下腺に発生し、耳下腺腫瘍の多く（約8割）は良性である。一方、顎下腺や小唾液腺では腫瘍に占める悪性の割合が高くなる。 ・多形腺腫：唾液腺腫瘍で最も多い良性腫瘍。中年女性に多い。緩徐に増大する無痛性・弾性硬の腫瘤。被膜が不完全で、核出のみでは再発しやすく、長期経過で悪性化（多形腺腫由来癌）することがあるため、周囲の正常組織を含めて切除する（耳下腺浅葉切除術など）。 ・ワルチン腫瘍：2番目に多い良性腫瘍。中高年男性の喫煙者に多く、耳下腺下極に好発し、両側性・多発性のことがある。99mTcO4−（テクネチウム）唾液腺シンチグラフィで集積を示す。 ・悪性腫瘍：粘表皮癌（最多）、腺様嚢胞癌（神経周囲浸潤をきたしやすく、遠隔転移も多い）、腺房細胞癌、多形腺腫由来癌など。急速増大、疼痛、周囲組織への固着、顔面神経麻痺、頸部リンパ節腫脹は悪性を示唆する。 ・検査：超音波、MRI（腫瘍の範囲や深葉への進展評価）、穿刺吸引細胞診。 ・手術時の合併症：顔面神経麻痺、フライ症候群（味覚刺激時に耳前部の発汗・発赤が生じる。耳介側頭神経の副交感神経線維が汗腺に誤って再生するため）、唾液瘻など。
頸部腫瘤の部位による鑑別
・耳前部〜下顎角後方：耳下腺腫瘍 ・顎下部：顎下腺腫瘍、顎下部リンパ節腫脹 ・胸鎖乳突筋前縁：側頸嚢胞、リンパ節腫脹 ・前頸部正中（舌骨付近）：正中頸嚢胞 ・前頸部下方（輪状軟骨より下）：甲状腺腫瘍
POINT
・頸部腫瘤は、まず部位で鑑別を絞り込む。 ・耳介前下方〜下顎枝後方の腫瘤は耳下腺腫瘍。 ・緩徐増大、表面平滑、可動性良好、無痛、顔面神経麻痺なし → 良性（多形腺腫が最多）。 ・顔面神経麻痺、疼痛、急速増大、固着は悪性を疑う所見。 ・多形腺腫は再発・悪性化に注意し、周囲組織を含めて切除する。