性交時出血と異型細胞―細胞診の「次の一手」はコルポスコピー

所見の整理

・26歳の未経妊女性で、3か月続く性交時出血を主訴とする。性交時出血（接触出血）は、子宮腟部の病変（子宮頸癌、子宮頸部異形成、子宮頸管ポリープ、子宮腟部びらん、子宮頸管炎など）を疑うべき症状である。 ・月経周期は整で、内診では帯下は白色（感染を強く示唆する膿性・悪臭の帯下ではない）、子宮は鶏卵大（ほぼ正常大）で可動性良好である。経腟超音波検査でも子宮体部・卵巣に異常はない。子宮体部や付属器の病変、周囲への浸潤を思わせる所見は乏しい。 ・子宮頸部細胞診（Papanicolaou染色）では、核の腫大、核/細胞質比（N/C比）の増大、クロマチンの増量など核異型の目立つ異型扁平上皮細胞がみられ、なかにはオレンジG好性（オレンジ色）に染まる角化型の異型細胞も含まれる。高度扁平上皮内病変（HSIL）から扁平上皮癌が疑われる所見である。

設問の考え方

細胞診はあくまでスクリーニング検査であり、細胞診の結果だけで治療を行うことはない。細胞診で異常があれば、次に行うのは精密検査としてのコルポスコピー（腟拡大鏡診）と、その所見に基づく狙い組織診（生検）である。コルポスコピーで病変の部位・範囲・性状を確認し、最も異常が強い部位から組織を採取して、子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）か浸潤癌かを組織学的に確定する。その後、組織診断と病変の広がりに応じて、経過観察、レーザー蒸散術、円錐切除術、子宮全摘術などの方針を決める。若年・未経妊の女性では妊孕性温存の観点からも、正確な組織診断で病変の程度を見極めることが重要である。

子宮頸癌の概要

・原因の大部分は高リスク型HPV（16型、18型など）の持続感染である。HPV感染の多くは自然に排除されるが、持続すると子宮頸部上皮内腫瘍（CIN1→CIN2→CIN3）を経て浸潤癌へ進展することがある。 ・好発部位は扁平上皮と円柱上皮の境界（扁平円柱上皮境界：SCJ）付近の移行帯である。 ・組織型は扁平上皮癌が多く、腺癌も増加している。 ・近年は20〜30歳代の若年女性での罹患が増えており、妊孕性への影響が問題となる。 ・初期は無症状のことが多く、進行すると性交時出血（接触出血）、不正性器出血、帯下の増加などがみられる。

子宮頸がん検診から治療までの流れ

1. 細胞診（スクリーニング）：結果はベセスダシステムで報告される（NILM：陰性、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC、AISなど）。ASC-USではHPV検査で振り分けを行うことがある。 2. 精密検査：コルポスコピーと狙い組織診。 3. 組織診断に基づく治療： ・CIN1：多くは自然消退するため経過観察。 ・CIN2：経過観察を基本とし、持続例や進行例では治療（レーザー蒸散術など）を考慮。 ・CIN3：円錐切除術（診断と治療を兼ねる）が基本で、条件を満たせばレーザー蒸散術も選択肢。 ・微小浸潤癌（ⅠA期）：円錐切除術または子宮全摘術など。妊孕性温存を希望する場合は円錐切除術で対応できることがある。 ・浸潤癌（ⅠB期以降）：広汎子宮全摘術や同時化学放射線療法など。

パパニコロウ染色での異型細胞の見かた

・悪性を疑う所見：核の腫大、N/C比の増大、クロマチンの増量・不均等分布、核形不整、核小体の明瞭化。 ・角化型扁平上皮癌ではオレンジGに好染する角化した異型細胞や、オタマジャクシ型・線維型などの奇妙な形の細胞がみられる。

予防

HPVワクチン（一次予防）と子宮頸がん検診（二次予防）が柱である。日本では20歳以上の女性に2年に1回の細胞診による検診が推奨されてきた。