Gram染色に「何も見えない」尿道炎―潜伏期と分泌物で見抜くクラミジア

所見の整理

・29歳男性。性行為の14日後、すなわち約2週間の潜伏期を経て、排尿時痛と尿道分泌物が出現した。 ・分泌物は漿液性（さらさらした透明〜白色）で、膿性ではない。外尿道口の発赤もない。 ・陰嚢内容（精巣上体）と前立腺に異常はなく、炎症は尿道にとどまっている。 ・尿沈渣で白血球10〜20/1視野と膿尿を認め、尿道の炎症を示す。 ・尿道分泌物のGram染色で細菌を認めない。

診断へのプロセス

性行為後に排尿時痛と尿道分泌物が出現していることから、性感染症としての尿道炎である。男性の尿道炎は、淋菌による淋菌性尿道炎と、それ以外による非淋菌性尿道炎に大別され、非淋菌性尿道炎の原因として最も多いのがクラミジア・トラコマチスである。 両者の鑑別点は次のとおりである。 ・潜伏期：淋菌は2〜7日程度と短く、クラミジアは1〜3週間とやや長い。本例の14日はクラミジアに合う。 ・症状・分泌物：淋菌は強い排尿時痛と多量の膿性分泌物で急激に発症しやすく、クラミジアは症状が比較的軽く、分泌物は少量で漿液性〜粘液性である。本例はクラミジアに合う。 ・Gram染色：淋菌性では好中球とともに、その内部に貪食されたGram陰性双球菌が見える。クラミジアは宿主細胞内でしか増殖できない小さな細菌で、Gram染色では観察できない。本例で細菌を認めないことは淋菌性を否定し、非淋菌性（クラミジア性）を支持する。 これらから、クラミジア性尿道炎が最も考えられる。確定には初尿を用いた核酸増幅検査（PCR法など）でクラミジアのDNAを検出する。淋菌との混合感染も少なくないため、両者を同時に検査するのが一般的である。

男性尿道炎の分類と原因

・淋菌性尿道炎：淋菌（Neisseria gonorrhoeae）による。 ・非淋菌性尿道炎：クラミジア・トラコマチスが最多で、非淋菌性の約半数を占める。そのほかマイコプラズマ・ジェニタリウム（Mycoplasma genitalium）、ウレアプラズマ・ウレアリティカム、腟トリコモナス、アデノウイルス、単純ヘルペスウイルスなどが原因となる。

淋菌性とクラミジア性の比較

・潜伏期：淋菌 2〜7日／クラミジア 1〜3週間 ・発症：淋菌 急激／クラミジア 緩やか ・排尿時痛：淋菌 強い／クラミジア 軽い（無症状のことも多い） ・分泌物：淋菌 多量で膿性／クラミジア 少量で漿液性〜粘液性 ・Gram染色：淋菌 好中球内のGram陰性双球菌／クラミジア 細菌を認めない ・診断：いずれも初尿の核酸増幅検査が中心。淋菌は培養で薬剤感受性も調べられる。 ・治療：淋菌 セフトリアキソン静注（またはスペクチノマイシン筋注）の単回投与／クラミジア アジスロマイシン単回内服、ドキシサイクリンなどの内服 ・混合感染がしばしばあるため、淋菌性尿道炎を治療する際はクラミジアの検査も行い、陽性であれば同時に治療する。

クラミジア・トラコマチスの特徴

・偏性細胞内寄生菌で、感染性をもつ基本小体が宿主細胞に入り、網様体となって増殖する独特の生活環をもつ。 ・細胞壁のペプチドグリカンをほとんどもたないため、βラクタム系薬は無効である。 ・男性では尿道炎から精巣上体炎（若年男性の精巣上体炎の主な原因）を起こすことがある。 ・女性では子宮頸管炎を起こすが無症状のことが多く、上行感染して骨盤内炎症性疾患、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）、卵管障害による不妊症・異所性妊娠の原因となる。 ・産道感染により新生児結膜炎や新生児肺炎を起こす。 ・血清型によって病型が異なり、A〜C型はトラコーマ（慢性角結膜炎）、D〜K型は性器感染症・封入体結膜炎、L1〜L3型は鼠径リンパ肉芽腫症の原因となる。

性感染症の届出

性器クラミジア感染症、淋菌感染症、性器ヘルペスウイルス感染症、尖圭コンジローマは感染症法の五類感染症（定点把握）であり、梅毒は五類感染症の全数把握疾患として診断後7日以内に届け出る。