熱のない腰背部痛に潜む結核―乾酪壊死が決める脊椎カリエスの治療

所見の整理

・42歳女性。7か月前から続く全身倦怠感と腰背部痛という、月単位でゆっくり進行する経過である。 ・体温36.1℃と発熱はなく、白血球6,100と正常、CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はごく軽度にとどまる。軽度の貧血（Hb 12.0 g/dL）がある。 ・脊椎の後屈制限と棘突起の叩打痛があり、脊椎そのものの病変が示唆される。 ・画像：胸腰椎単純CT（A）では隣接する椎体に骨破壊像を認める。MRIのT2強調矢状断像（B）では、椎体の破壊と信号変化に加え、椎体の前方および後方（脊柱管側）に高信号を示す液体貯留、すなわち膿瘍の形成を認める。 ・生検組織で乾酪壊死を伴う肉芽腫を認める。

診断へのプロセス

腰背部痛と叩打痛を伴う椎体破壊の鑑別には、化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎、転移性骨腫瘍、多発性骨髄腫、骨粗鬆症性椎体骨折などがある。化膿性脊椎炎は高熱と強い炎症反応を伴って急性に発症することが多いが、本例は慢性経過で炎症所見に乏しく、しかも椎体周囲に膿瘍を形成している。そして決め手となるのが、生検で得られた乾酪壊死（チーズ状に見える凝固壊死）を伴う類上皮細胞肉芽腫であり、これは結核に特徴的な組織像である。以上から結核性脊椎炎（脊椎カリエス）と診断する。

治療の考え方

原因が結核菌による感染症である以上、治療の中心は抗結核薬による化学療法である。病変部の組織や膿から結核菌の培養・核酸増幅検査を行い、薬剤感受性を確認しつつ多剤併用療法を行う。安静・装具による局所の固定を併用し、膿瘍が大きい場合、脊髄麻痺が生じた場合、高度の脊椎変形・不安定性がある場合などは、病巣掻爬や脊椎固定術などの手術を加える。

結核性脊椎炎（脊椎カリエス、Pott病）の概要

・肺などの初感染巣から結核菌が血行性に脊椎へ散布されて生じる。骨関節結核の中で最も頻度が高い。 ・下位胸椎〜上位腰椎に好発する。椎体の前方（終板付近）から病変が始まり、椎間板を越えて隣接椎体に広がり、複数椎体にまたがって破壊することが多い。 ・肺結核の既往や活動性病変が明らかでない例も少なくない。

臨床像

・月単位の緩徐な経過で、腰背部痛、叩打痛、脊柱の可動域制限を示す。発熱や炎症反応は軽度にとどまることが多い。 ・椎体の圧潰が進むと、棘突起が突出する角状の後弯（亀背）となる。 ・椎体周囲に膿瘍を形成し、腸腰筋に沿って下降して鼠径部や大腿に至ることがある（流注膿瘍）。膿瘍は発赤・熱感などの急性炎症所見に乏しいため「冷膿瘍」とも呼ばれる。 ・膿瘍や肉芽、腐骨による脊髄圧迫で下肢麻痺（Pott麻痺）を起こすことがある。

化膿性脊椎炎との比較

・化膿性脊椎炎：黄色ブドウ球菌が最多。高齢者、糖尿病、透析患者などに多い。急性発症で発熱と強い炎症反応を伴うことが多い（ただし高齢者では軽微なこともある）。病変は1椎間（上下2椎体）に限局しやすい。 ・結核性脊椎炎：慢性経過、炎症反応軽度、多椎体に及ぶ破壊と大きな椎体周囲膿瘍（流注膿瘍）が目立つ。

診断

・画像：MRIが早期診断に有用で、椎体・椎間板のT1低信号、T2高信号、椎体周囲の膿瘍を描出する。CTで骨破壊や膿瘍内の石灰化を評価する。 ・免疫学的検査：インターフェロンγ遊離試験（IGRA：T-SPOTやQFT）、ツベルクリン反応。 ・確定診断：病巣の生検・穿刺液で結核菌の塗抹・培養・核酸増幅検査（PCR）を行い、組織で乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫を確認する。胸部画像で肺結核の合併も評価する。

治療

・抗結核薬の多剤併用療法：INH＋RFP＋PZA＋EB（またはストレプトマイシン）で2か月の初期強化期、その後INH＋RFPで維持期。骨関節結核では全体の治療期間を延長することが多い。 ・局所の安静と装具（コルセット）による固定。 ・手術適応：大きな膿瘍、脊髄麻痺、高度の後弯変形・不安定性、化学療法の効果不十分など。病巣掻爬と骨移植・脊椎固定術を行う。 ・結核は感染症法の二類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。