意識障害を見たら、まず指先の一滴を―高齢糖尿病患者の「発汗と頻脈」が語る低血糖

所見の整理

・88歳男性、糖尿病と高血圧症で68歳から通院し、10種類の薬剤を処方されている（多剤併用、ポリファーマシー）。 ・軽度の物忘れがあり、飲み忘れや飲み間違いが多い。つまり服薬管理ができておらず、血糖降下薬を過量に内服した可能性や、決められた量を飲み続けた可能性がある。 ・数日前から風邪気味で食欲が低下している。食事が摂れていないのに血糖降下薬（特にスルホニル尿素薬やインスリン）の作用が続けば、血糖は下がりやすい。感染や脱水による腎機能低下も薬剤の排泄を遅らせ、作用を長引かせる。 ・意識レベルJCSⅡ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度）、構音の不明瞭化がある。 ・脈拍104/分の頻脈と著明な発汗がある。体温は37.3℃で微熱にとどまるため、発熱だけでは説明しにくい発汗である。頻脈と発汗は、低血糖に対して分泌されるアドレナリンなどによる交感神経刺激症状の典型である。 ・右上下肢に軽度の筋力低下があるが、腱反射の左右差や病的反射（Babinski徴候など）はない。

鑑別の考え方

高齢者の意識障害の原因は、脳そのものの病変（脳梗塞、脳出血、髄膜炎・脳炎など）と、全身疾患による二次的な脳機能障害（低血糖・高血糖などの代謝異常、電解質異常、低酸素・高二酸化炭素血症、循環不全、感染症、薬物など）に大別される。本例は、①食欲低下下での血糖降下薬内服の可能性、②交感神経症状（発汗・頻脈）、という病歴と所見から、低血糖による意識障害がまず強く疑われる。また、感染と脱水を契機とした高浸透圧高血糖状態（HHS）や糖尿病性ケトアシドーシスも糖尿病患者の意識障害として鑑別に挙がり、これらを区別するのも血糖値である。 右上下肢の筋力低下は脳血管障害を思わせるが、低血糖でも片麻痺などの局所神経症状が出ることがあり（低血糖性片麻痺）、ブドウ糖投与で速やかに消失する。局所症状があるからといって低血糖を否定してはならない。

設問の考え方

「最初に行うべき検査」は、①見逃すと致命的または不可逆的な脳障害につながり、②治療で速やかに改善でき、③ベッドサイドで短時間・低侵襲に結果が得られるもの、を優先して選ぶ。低血糖は遷延すると不可逆的な脳障害や死亡に至るが、ブドウ糖静注で劇的に改善する。簡易血糖測定器を使えば指先の採血1滴で1分以内に結果が出る。したがって、意識障害の患者ではまず血糖測定を行い、低血糖であれば直ちにブドウ糖を投与する。これは救急の意識障害診療の原則であり、脳卒中を疑う場合でも血糖確認は画像検査より前に行うべきとされている。

低血糖症状

・交感神経症状（血糖値がおおむね70 mg/dL未満で出現しやすい）：発汗、動悸、頻脈、手指振戦、不安感、顔面蒼白。低血糖に対するアドレナリンなどの分泌による。 ・中枢神経症状（おおむね50 mg/dL未満）：頭痛、集中力低下、異常行動、構音障害、意識障害、けいれん、片麻痺などの局所神経症状、昏睡。脳のエネルギー源であるブドウ糖の不足による。 ・高齢者や糖尿病罹病期間が長い患者、低血糖を繰り返している患者では交感神経症状が乏しく、いきなり意識障害で発症することがある（無自覚性低血糖）。高齢者の低血糖は認知症や脳卒中と誤認されやすい。

低血糖を起こしやすい状況

・食事摂取量の低下（感染症、胃腸炎など、いわゆるシックデイ） ・薬剤の過量内服・飲み間違い ・腎機能低下や肝機能低下による薬物の蓄積（スルホニル尿素薬は作用が長く、腎機能低下で遷延性低血糖を起こしやすい） ・高齢、多剤併用、認知機能低下による服薬管理不良

意識障害患者の初期対応

・気道・呼吸・循環の評価と安定化を最優先し、並行して簡易血糖測定を行う。 ・低血糖なら50％ブドウ糖液20〜40 mLを静注する。低栄養やアルコール多飲が疑われる場合は、Wernicke脳症の予防のためビタミンB1（チアミン）を併用する。 ・スルホニル尿素薬による低血糖は一度回復しても再燃しやすく、ブドウ糖の持続点滴と頻回の血糖測定による経過観察（入院）が必要である。

糖尿病患者の意識障害の鑑別

・低血糖：発汗、頻脈。血糖低値。 ・糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）：主に1型糖尿病。Kussmaul呼吸、アセトン臭、代謝性アシドーシス、ケトン体陽性。 ・高浸透圧高血糖状態（HHS）：主に高齢の2型糖尿病。感染や脱水が誘因。著明な高血糖（しばしば600 mg/dL以上）、高浸透圧、高度の脱水。 いずれもまず血糖値の確認が鑑別の出発点となる。