脈が速い、息が切れる、便が黒い―貧血の「出どころ」は指先で確かめる

所見の整理

・主訴は脈が速いこと（家庭で毎分90回以上）で、受診時も脈拍96/分、呼吸数24/分とやや速い。 ・1週前から階段昇降で息切れ（労作時呼吸困難）がある。 ・眼瞼結膜が蒼白であり、貧血を示す。眼球結膜の黄染はなく、溶血や肝疾患を積極的に疑う所見はない。 ・胸骨左縁第3肋間に最強点をもつ軽度（Ⅱ/Ⅵ度）の収縮期雑音がある。貧血では血液の粘稠度が下がり、代償的に心拍出量が増えて血流が速くなるため、弁膜症がなくても収縮期雑音が生じる（機能性雑音、貧血性雑音）。 ・食事の偏りはなく体重も一定で、栄養不足による貧血は考えにくい。 ・便は5日に1回程度で、黒色調であったという。 ・甲状腺腫大はなく、脈は整で、甲状腺機能亢進症や頻脈性不整脈を示す所見は乏しい。

診断へのプロセス

頻脈の原因には、頻脈性不整脈、甲状腺機能亢進症、発熱・感染症、脱水、ショック、貧血、不安などがある。本例は結膜蒼白・労作時息切れ・機能性収縮期雑音がそろっており、貧血による代償性の頻脈と考えるのが自然である。では貧血の原因は何か。食生活に問題がないことから摂取不足より「失血」を考えたい。そこで手がかりになるのが「黒色調の便」である。黒色便（タール便、メレナ）は、主に上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血で、血液中のヘモグロビンが胃酸や腸内細菌の作用で変化して黒くなったものであり、腸管内の通過時間が長ければ小腸や右側結腸の出血でも黒くなりうる。ただし便の色は患者の自己申告にすぎず、鉄剤・ビスマス製剤の内服や、イカ墨・海苔など食べ物の影響でも黒っぽく見えるため、それだけでは消化管出血とは断定できない。

設問の考え方

消化管出血による貧血を疑ったとき、その場ですぐに客観的な裏付けを得られる身体診察が直腸指診である。手袋をはめた指を肛門から挿入し、指先に付着した便の色・性状（黒色のタール便か、鮮血か）を自分の目で確認できる。付着した便で便潜血検査を行うこともでき、さらに直腸の腫瘤・潰瘍・痔核の有無も評価できる。したがって最も重要な診察部位は直腸である。

黒色便と血便の違い

・黒色便（タール便、メレナ）：コールタールのように黒く粘り、光沢がある便。主にトライツ靱帯（十二指腸と空腸の境界）より口側の上部消化管からの出血で生じる。原因として胃潰瘍・十二指腸潰瘍、胃癌、食道静脈瘤破裂、マロリー・ワイス症候群などがある。出血量がおおむね50〜100 mL以上で黒色便になるといわれる。 ・血便（鮮血便・暗赤色便）：主に大腸・直腸・肛門からの出血。大腸癌、憩室出血、虚血性腸炎、炎症性腸疾患、痔核など。ただし上部消化管からの大量出血で腸管の通過が速い場合は、赤い血便として出ることもある。 ・偽の黒色便：鉄剤、ビスマス製剤、活性炭、イカ墨、海苔、ブルーベリーなどでも便が黒っぽくなる。病歴で内服薬・食事を確認し、実際に便を観察することが大切である。

慢性の消化管出血と貧血

少量の出血が長く続くと、体内の鉄が失われて鉄欠乏性貧血（小球性低色素性貧血）となる。貧血がゆっくり進むと体が慣れるため、ヘモグロビンがかなり下がるまで自覚症状が乏しいことが多い。症状としては労作時息切れ、動悸・頻脈、易疲労感、結膜・皮膚の蒼白、機能性収縮期雑音、さじ状爪、舌炎、異食症（氷をかじりたくなるなど）がある。中高年で鉄欠乏性貧血を認めたら、男女を問わず消化管の悪性腫瘍を念頭に置いて検索する必要がある（閉経後の女性では月経による失血がないため、なおさらである）。

直腸指診でわかること

便の色・性状（黒色便、鮮血、粘液）、便潜血、直腸・肛門の腫瘤や狭窄、痔核、圧痛（虫垂炎・骨盤内膿瘍など）、男性では前立腺の大きさ・硬さ、肛門括約筋の緊張。簡便で侵襲が少なく、消化管出血を疑ったら必ず行う基本手技である。

直腸指診後の精査

血液検査（ヘモグロビン、平均赤血球容積〈MCV〉、血清鉄、フェリチン、BUN/クレアチニン比〈上部消化管出血では上昇しやすい〉）を行い、上部消化管内視鏡検査、大腸内視鏡検査で出血源を探す。両者で見つからない場合は、カプセル内視鏡・小腸内視鏡、造影CTなどを考慮する。