胸・お腹・右腕で何パーセント？―「9の法則」で熱傷の広さをすばやく見積もる
第106回医師国家試験 C問題 第17問
国試問題にチャレンジ
36歳の男性。自宅で誤って熱湯を浴びたため搬入された。意識は清明。身長178 cm，体重82 kg。体温36.8℃。脈拍88/分，整。血圧126/70 mmHg。呼吸数24/分。胸部，腹部および右上肢全体に紅斑とびらんとを認める。 この患者の受傷面積の割合として正しいのはどれか。 ただし，「9の法則」で計算するものとする。
- a.9％
- b.18％
- c.27％
- d.36％
- e.45％
対話形式の解説
ドクター
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成人の熱傷面積は「9の法則」で見積もり、頭頸部9％、片側上肢9％、体幹前面18％（胸部9％＋腹部9％）、体幹後面18％、片側下肢18％、陰部1％と配分します。紅斑のみのI度熱傷は面積に含めず、びらんや水疱を伴うII度以上を数えるため、胸部・腹部・右上肢のII度熱傷では9％×3＝27％となります。小児では頭部の比率が大きいため5の法則やLund and Browderの法則を用い、小範囲の熱傷には手掌法が便利です。成人でII度15〜20％を超えると熱傷ショックのリスクがあり、Baxterの公式で初期輸液量を見積もったうえで尿量を指標に調整します。正確な面積評価は重症度判定と輸液計画の土台であり、救急外来で即座に使える基本技能です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・36歳の男性、熱湯による熱傷（高温液体による熱傷はscald burnと呼ばれる） ・意識清明、バイタルサインは脈拍88/分、血圧126/70 mmHgとショックには至っていない。呼吸数は24/分とやや多い。 ・受傷部位：胸部、腹部、右上肢全体 ・所見：紅斑とびらん
熱傷深度の読み取り
紅斑のみで水疱やびらんを伴わないものはI度熱傷（表皮のみの損傷）で、数日で瘢痕を残さず治るため、通常は熱傷面積の計算に含めない。一方、びらんは水疱が破れて真皮が露出した状態であり、II度熱傷（真皮までの損傷）を示す。本例では記載された3部位にびらんを認め、II度熱傷の範囲として面積を算出する。
9の法則による計算
成人の体表面積を9％またはその倍数の区画に分けて見積もる方法である。 ・胸部（体幹前面の上半分）：9％ ・腹部（体幹前面の下半分）：9％ ・右上肢全体：9％ 合計 9％ ＋ 9％ ＋ 9％ ＝ 27％ したがって受傷面積は27％となる。
臨床的な意味
成人でII度以上の熱傷が15〜20％を超えると、血管透過性の亢進により大量の血漿成分が血管外へ漏出し、熱傷ショックを起こしうる。本例の27％はこれを上回るため、初期輸液（乳酸リンゲル液など細胞外液）による循環管理が必要となる規模である。
選択肢考察
- ×a. 9％
9％は上肢1本、あるいは胸部または腹部の一区画のみに相当する値である。本例では胸部、腹部、右上肢の3区画が受傷しているため過小評価である。
- ×b. 18％
18％は2区画分（例えば体幹前面全体＝胸部＋腹部）に相当する。右上肢の9％を加算していないため誤りである。
- ○c. 27％
9の法則では胸部9％、腹部9％、一側上肢9％である。胸部・腹部・右上肢全体の3区画を合計すると27％となり、本例の受傷面積として正しい。
- ×d. 36％
36％は4区画分であり、例えば体幹前面18％に背部の18％を加えた値などに相当する。本例では背部の受傷は記載されておらず、過大評価である。
- ×e. 45％
45％は5区画分に相当する値であり、本例の受傷範囲（3区画）より明らかに大きい。
9の法則（成人）
・頭頸部：9％ ・一側上肢：9％（両上肢で18％） ・体幹前面：18％（胸部9％＋腹部9％） ・体幹後面：18％（背部上半9％＋腰臀部9％） ・一側下肢：18％（両下肢で36％） ・陰部：1％ 合計100％となる。
その他の面積算定法
・5の法則：小児・幼児に用いる。小児は体に比べ頭部の割合が大きいため、成人の9の法則では誤差が大きくなる。 ・Lund and Browderの法則：年齢ごとに頭部・大腿・下腿の比率を補正した図表を用いる方法で、最も正確とされる。 ・手掌法：患者本人の手掌（指を含む）を約1％として数える。小範囲や散在する熱傷の見積もりに便利である。
熱傷深度
・I度（表皮熱傷）：紅斑、疼痛。数日で瘢痕なく治癒。面積計算には含めない。 ・浅達性II度（SDB）：水疱形成、水疱底は赤色、強い疼痛。1〜2週程度で治癒し、瘢痕は残りにくい。 ・深達性II度（DDB）：水疱底は白色調、痛覚は鈍い。治癒に3〜4週かかり、肥厚性瘢痕を残しやすい。 ・III度（全層熱傷）：皮膚全層の壊死。白色〜黒色の羊皮紙様で痛覚は消失。原則として植皮が必要。
重症度評価と初期輸液
・熱傷指数（Burn Index）＝III度熱傷面積（％）＋1/2×II度熱傷面積（％）。10〜15以上で重症とされる。 ・Artzの基準では、成人でII度30％以上またはIII度10％以上は重症熱傷として熱傷専門施設での治療の対象、II度15〜30％は中等症として一般病院での入院治療の対象とされる。本例のII度27％は中等症に当たる。 ・初期輸液量の目安としてBaxter（Parkland）の公式：乳酸リンゲル液 4 mL×体重（kg）×熱傷面積（％）を最初の24時間で投与し、その半量を受傷後最初の8時間で投与する。近年は尿量（成人0.5 mL/kg/時程度）を指標に輸液量を調整することが重視される。
POINT
・9の法則（成人）：頭頸部9、上肢各9、体幹前面18、体幹後面18、下肢各18、陰部1（％）。 ・胸部と腹部はそれぞれ9％。 ・I度熱傷（紅斑のみ）は面積に含めず、II度以上を計算する。 ・小児は5の法則やLund and Browderの法則を用いる。