出てきた胎盤は何を語るか―「形の異常」と「場所の異常」を見分ける胎盤観察の基本

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  前置胎盤

   前置胎盤とは、胎盤が子宮下部に付着し、その一部または全部が内子宮口を覆う状態をいう。これは胎盤の形や組織の異常ではなく、付着部位（位置）の異常である。診断は妊娠中の経腟超音波検査で、胎盤の辺縁と内子宮口との位置関係を確認して行う。内子宮口をどの程度覆うかにより全前置胎盤・部分前置胎盤・辺縁前置胎盤に分け、覆ってはいないが胎盤辺縁が内子宮口の近く（おおむね2cm以内）にあるものを低位胎盤とする。この区分によって分娩様式（通常は予定帝王切開）や出血への備えが決まる。娩出された胎盤を見ても、それが子宮のどこに付いていたかはわからないので、肉眼的観察は診断に役立たない。したがって本問の正解である。なお、前置胎盤では癒着胎盤を合併しやすいという臨床上の注意点はあるが、それは前置胎盤そのものの診断とは別の問題である。

2. ×b.  胎盤腫瘍

   胎盤に生じる腫瘤性病変としては、最も頻度の高い良性腫瘍である絨毛血管腫（chorioangioma）のほか、嚢胞などがある。また胞状奇胎や絨毛癌などの絨毛性疾患（絨毛細胞に由来する疾患）も、娩出・排出された組織の肉眼所見が診断の重要な手がかりとなる（胞状奇胎では嚢胞化した絨毛がブドウの房状にみえる）。これらは胎盤の実質に病変があるので、娩出後に胎盤を観察して割面まで確認し、必要に応じて病理検査に提出することが診断につながる。したがって肉眼的観察は重要であり、誤りである。

3. ×c.  分葉胎盤

   分葉胎盤は、胎盤の実質が二つ（二葉胎盤）あるいはそれ以上の葉に分かれている形態異常である。形の異常なので、娩出された胎盤を広げて観察すれば肉眼的に確認できる。類似するものに副胎盤があり、これは主胎盤から離れた位置に小さな胎盤葉が存在し、両者が卵膜内を走る血管で連絡しているものである。副胎盤は主胎盤と別に子宮内に取り残されやすく、遺残すると出血や感染の原因となる。卵膜の断端で血管が途切れている所見があれば、副胎盤が子宮内に残っている可能性を考える。このように胎盤の形の異常は、娩出後の肉眼的観察で確認するのが基本であり、誤りである。

4. ×d.  癒着胎盤

   癒着胎盤は、胎盤と子宮筋層の間にある脱落膜（とくに基底脱落膜）が欠損・菲薄化しているため、絨毛が子宮筋層に直接付着あるいは侵入し、胎盤が子宮壁から自然に剝がれなくなる状態である。子宮内膜掻爬術の反復、帝王切開などの子宮手術の既往、前置胎盤、子宮奇形などが危険因子となる。分娩時には胎盤が娩出されず、用手剝離を試みることになるが、たとえ胎盤が出てきても一部が子宮壁に残っていることがある。そのため、娩出された胎盤の母体面に欠損がないかを肉眼的に確かめ、遺残の有無を判断することが重要である。母体面に胎盤組織の欠け（欠損部）があれば、その部分が子宮内に遺残していると考える。したがって肉眼的観察は重要であり、誤りである。

5. ×e.  常位胎盤早期剝離

   常位胎盤早期剝離は、正常な位置（子宮体部）に付着した胎盤が、胎児娩出前に子宮壁から剝がれてしまう病態である。胎盤の後面（胎盤と子宮壁の間）に出血して胎盤後血腫ができ、剝離面積が大きいほど胎児への酸素供給が減って胎児機能不全・胎児死亡の危険が高まる。母体では播種性血管内凝固（DIC）を起こしやすい。娩出された胎盤の母体面には、剝離部に一致して凝血塊や血腫が付着し、その部分が圧迫されてくぼんでいる所見がみられる。臨床診断は腹痛・性器出血・子宮の硬直・超音波所見・胎児心拍数モニタリングなどで行うが、娩出後の胎盤所見は診断を裏づけ、剝離の範囲を推定するうえで重要である。したがって誤りである。