インコが死んだ1週間後の高熱―鳥が教える肺炎の正体と「効く抗菌薬」の選び方

所見の整理

・54歳女性、2日前から38.5℃以上の高熱と咳嗽があり、市販の総合感冒薬で改善しない。 ・喀痰はなく（乾性咳嗽）、聴診で呼吸音に異常を認めない。 ・室内でインコを2年間飼育しており、1週前にそのインコが死んでいる。 ・白血球7,300/μLと増加はないが（桿状核球がやや多い）、CRP 15 mg/dLと炎症反応は強い。 ・SpO2 96％で、呼吸不全はない。 ・胸部エックス線写真では左下肺野に浸潤影がみられ、左横隔膜や左心縁の輪郭が不明瞭となっている（胸水の合併も疑われる）。

診断へのプロセス

発熱・咳嗽に胸部エックス線の浸潤影があり、肺炎と診断できる。次に、細菌性肺炎か非定型肺炎かを考える。本例は、(1) 喀痰がほとんどない乾性咳嗽、(2) 画像の陰影に比べて聴診所見に乏しい、(3) 白血球数が増加していない、という非定型肺炎の特徴をそなえている。非定型肺炎の原因にはマイコプラズマ、クラミジア（オウム病クラミジア、肺炎クラミジア）、レジオネラ、リケッチア（Q熱の原因のコクシエラなど）がある。本例では「室内で飼っていたインコが最近死んだ」という鳥類との濃厚な接触歴があり、鳥が保菌・発症していた可能性が高いことから、オウム病（Chlamydia psittaci 感染症）が最も考えられる。

設問への考え方

オウム病の原因菌であるクラミジアは、宿主細胞の中でしか増殖できない偏性細胞内寄生菌で、一般の細菌のような典型的なペプチドグリカンの細胞壁を持たない。そのため、細胞壁合成を阻害するβ-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）は効かない。細胞内に移行しやすく、細菌のリボソームに作用して蛋白合成を阻害する抗菌薬が有効であり、第一選択はテトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン）、代替としてマクロライド系やニューキノロン系が用いられる。選択肢の中ではマクロライド系が有効である。

オウム病（psittacosis）

・病原体：Chlamydia psittaci（オウム病クラミジア。分類上 Chlamydophila psittaci と呼ばれた時期もある）。偏性細胞内寄生菌である。 ・感染経路：保菌しているオウム・インコ・ハトなどの鳥類の乾燥した排泄物や羽毛の粉塵を吸入して感染する人獣共通感染症（動物由来感染症）である。口移しでの餌やりなど濃厚な接触もリスクとなる。ヒトからヒトへの感染はまれである。感染症法では4類感染症に分類され、診断した医師は直ちに届け出る。 ・潜伏期：1〜2週間程度。 ・臨床像：突然の高熱、乾性咳嗽、頭痛、筋肉痛、全身倦怠感。比較的徐脈を示すことがある。重症化すると呼吸不全、髄膜炎、心筋炎、肝障害などを起こし、死亡例もある。 ・検査：白血球数は正常〜軽度増加にとどまることが多く、CRPは上昇する。肝酵素上昇を伴うことがある。診断は鳥との接触歴が最も重要な手がかりで、血清抗体価の上昇（ペア血清）やPCR法による病原体遺伝子の検出で確定する。 ・治療：テトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン）が第一選択。マクロライド系、ニューキノロン系も有効。β-ラクタム系、アミノ配糖体系は無効。

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別（日本呼吸器学会の市中肺炎ガイドラインで示された項目）

(1) 年齢60歳未満 (2) 基礎疾患がない、あるいは軽微 (3) 頑固な咳がある (4) 胸部聴診上所見が乏しい (5) 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない (6) 末梢血白血球数が10,000/μL未満である 上記6項目中4項目以上を満たせば非定型肺炎が疑われる。本例は(1)〜(6)を概ね満たしている。

非定型肺炎の主な原因と手がかり

・マイコプラズマ：若年者、家族・集団内での流行、頑固な乾性咳嗽 ・オウム病クラミジア：鳥類との接触 ・肺炎クラミジア：高齢者にも多く、比較的軽症 ・レジオネラ：温泉・循環式浴槽・空調冷却塔などの水系曝露、重症化しやすく、低Na血症・肝障害・意識障害を伴う ・Q熱（コクシエラ）：ネコ・ウシ・ヒツジなど家畜やペットとの接触、特に出産時の接触

抗菌薬の作用機序の整理

・細胞壁合成阻害：β-ラクタム系（ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系）、グリコペプチド系（バンコマイシン） ・蛋白合成阻害：マクロライド系（50S）、テトラサイクリン系（30S）、アミノ配糖体系（30S） ・核酸合成阻害：ニューキノロン系（DNAジャイレース・トポイソメラーゼⅣ阻害） 非定型病原体には、細胞内移行性の良い蛋白合成阻害薬（テトラサイクリン系・マクロライド系）とニューキノロン系が有効である。