小さな傷ほど侮れない―猫咬傷を「縫ってはいけない」理由

所見の整理

・45歳の女性。昨夜、飼い猫に左手関節付近をかまれた。 ・創は径3〜5mmと小さく出血も止まっていたが、受傷から十数時間後の昼ごろより疼痛が増強し、夕方には疼痛と腫脹で手指を動かせなくなった。 ・左手関節の伸側と屈側に1か所ずつ創があり、上下の歯が手関節を挟むように深く刺さった穿通創と考えられる。 ・左手背の腫脹と、肘関節付近にまで及ぶ発赤がある。手指全体が腫れ、痛みのため伸展が困難である。

診断

猫咬傷後、半日から1日以内に急速に広がる発赤・腫脹・疼痛が出現しており、猫咬傷による創感染から蜂窩織炎（皮下組織に広がる化膿性炎症）に進展した状態と判断できる。猫の口腔内に高率に常在するPasteurella multocida（パスツレラ菌）は、受傷後24時間以内という短時間で激しい炎症を起こすのが特徴で、本例の経過によく合う。猫の歯は細く鋭いため、創口は小さくても深部まで細菌が押し込まれやすい。手関節や手指の近くでは腱鞘、関節、骨に感染が及びやすく、手指の伸展時痛と腫脹は屈筋腱腱鞘炎などの深部感染を示唆するため注意が必要である。

処置の考え方

感染を伴う動物咬傷に対する処置の基本は、(1)十分な洗浄とデブリドマン（壊死組織や異物の除去）、(2)創を閉鎖せず開放して排膿を妨げないこと、(3)起因菌を考慮した抗菌薬投与、(4)患肢の安静と挙上、(5)破傷風の予防である。本問は「実施すべきでない」処置を問うており、細菌を創内に閉じ込めてしまう創の縫合が誤りとなる。

動物咬傷の特徴

・咬傷の原因動物は犬が最も多く、次いで猫である。 ・犬咬傷：顎の力が強く、挫滅や組織欠損、大量出血を伴いやすいが、感染率は比較的低い（5〜10％程度とされる）。小児では顔面・頭頸部の受傷が多い。 ・猫咬傷：歯が細く鋭いため小さく深い穿通創となり、洗浄しにくく感染率が高い（30〜50％程度とされる）。手の受傷が多く、腱鞘炎、化膿性関節炎、骨髄炎に進展しやすい。

主な起因菌

・Pasteurella multocida：犬・猫の口腔内常在菌で、特に猫での保有率が高い。受傷後24時間以内に急速に発赤・腫脹・疼痛が現れるのが特徴で、重症化すると壊死性筋膜炎や敗血症を起こす。 ・Capnocytophaga canimorsus：犬・猫の口腔内常在菌で、脾摘後、肝硬変、アルコール多飲者などで敗血症や播種性血管内凝固（DIC）を起こし、致死的となることがある。 ・黄色ブドウ球菌、レンサ球菌、嫌気性菌：混合感染として関与することが多い。

動物咬傷の処置のまとめ

・十分な洗浄とデブリドマン ・原則として創は縫合しない（特に手、感染創、受傷から時間が経った創、穿通創） ・抗菌薬：アモキシシリン・クラブラン酸（経口）、アンピシリン・スルバクタム（静注）。感染リスクの高い咬傷（猫咬傷、手の咬傷、深い創、免疫不全者など）では、感染徴候がなくても予防的投与が推奨される。 ・患肢の固定と挙上 ・破傷風予防（トキソイド、必要に応じて抗破傷風ヒト免疫グロブリン） ・狂犬病：日本国内の犬・猫からの感染は長く報告されていないが、海外での受傷では曝露後予防（狂犬病ワクチン、必要に応じ免疫グロブリン）を検討する。

猫に関連する他の感染症

・猫ひっかき病：Bartonella henselae による。ひっかき傷・咬傷の数日〜数週後に、受傷部位の丘疹と所属リンパ節腫脹をきたす。本例のような受傷当日の急速な蜂窩織炎とは経過が異なる。

手の深部感染を疑う所見

屈筋腱腱鞘炎では、Kanavel徴候（指の軽度屈曲位、指全体の紡錘状腫脹、腱鞘に沿った圧痛、他動伸展時の激痛）がみられる。疑われれば外科的な切開排膿・洗浄を要することがあり、整形外科（手外科）への相談が必要である。