肺炎は治ったのに止まらない下痢―黄白色の偽膜が告げるC. difficile腸炎
第106回医師国家試験 A問題 第29問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。10日前から市中肺炎の治療のため入院中である。肺炎は第三世代セフェム系抗菌薬による治療で軽快し，3日前に投薬終了となった。2日前から下痢が出現し，昨日は下痢が10回以上認められた。体温37.2℃。脈拍96/分，整。血圧128/80 mmHg。呼吸数16/分。胸部に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。腸雑音の亢進を認める。直腸指診で異常を認めない。下部消化管内視鏡写真を別に示す。 治療のために経口投与するのはどれか。
- a.アムホテリシンB
- b.アンピシリン
- c.ガンシクロビル
- d.バンコマイシン
- e.リファンピシン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抗菌薬の投与中〜投与後に出現した下痢で、内視鏡上に黄白色の偽膜が多発していれば、Clostridioides difficile感染症による偽膜性腸炎を考えます。広域抗菌薬で腸内細菌叢が乱れ、増殖したC. difficileのトキシンが大腸粘膜を傷害することで偽膜が形成され、第三世代セフェム系、クリンダマイシン、フルオロキノロン系、高齢、入院などがリスク因子です。治療は原因抗菌薬の中止と経口バンコマイシンが中心で、腸管からほとんど吸収されず大腸内腔で高濃度になる一方、静注では効果がない点が重要です。近年はフィダキソマイシンも推奨され、メトロニダゾールは非重症例に限った選択肢とされ、止痢薬は避けます。芽胞はアルコールに抵抗性のため流水と石けんでの手洗いと接触予防策が必要であり、院内で頻度の高いこの感染症を正しく扱うことは日常診療の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・65歳の入院患者で、市中肺炎に対し第三世代セフェム系抗菌薬を投与され、投与終了の前後から下痢が始まり、1日10回以上に増えている。 ・体温37.2℃の微熱、脈拍96/分とやや頻脈。腹部は平坦・軟で圧痛はなく、腸雑音が亢進している。直腸指診は異常なし。 ・下部消化管内視鏡では、大腸粘膜の表面に黄白色で円形～類円形の小さな隆起（偽膜）が多数散在している。
診断へのプロセス
抗菌薬投与中あるいは投与後に出現した下痢では、まず抗菌薬関連下痢症、なかでもクロストリディオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile、旧名 Clostridium difficile）感染症（CDI）を疑う。広域抗菌薬によって腸内の正常細菌叢が乱れると、芽胞として生き残ったC. difficileが増殖し、トキシンA・Bを産生して大腸粘膜を傷害する。傷害部位に好中球・フィブリン・粘液・壊死組織が付着して形成されるのが偽膜であり、内視鏡で黄白色の偽膜が多発していれば偽膜性腸炎と診断できる。第三世代セフェム系はクリンダマイシン、フルオロキノロン系と並んでCDIを起こしやすい代表的な抗菌薬であり、高齢・入院中という背景もリスク因子に合致する。 鑑別として抗菌薬起因性の急性出血性大腸炎がある。こちらはペニシリン系などの内服後に比較的若年者で起こりやすく、強い腹痛とトマトジュース様の血性下痢が特徴で、内視鏡では偽膜ではなく粘膜のびまん性発赤・出血がみられ、原因薬の中止で速やかに改善する。本例は血便の記載がなく、偽膜が明らかなので偽膜性腸炎と考えられる。 確定診断には、便中のC. difficileのトキシン検出（迅速検査ではGDH抗原と同時に測定するものが多い）や遺伝子検査（PCR など）を行う。
設問の考え方
問われているのは、偽膜性腸炎（CDI）に対して「経口で」投与する治療薬である。原因となった抗菌薬はすでに終了しているため、C. difficileに有効で、かつ腸管内で高濃度になる薬剤を選ぶ。経口バンコマイシンは腸管からほとんど吸収されないため大腸内腔で高濃度となり、CDIの標準的な治療薬の一つである。
選択肢考察
- ×a. アムホテリシンB
ポリエン系の抗真菌薬で、真菌の細胞膜にあるエルゴステロールに結合して膜を障害する。カンジダ症やアスペルギルス症、クリプトコックス症などの深在性真菌症に用いる（経口剤は消化管カンジダ症に用いられる）。細菌であるC. difficileには効果がないため、偽膜性腸炎の治療薬にはならない。
- ×b. アンピシリン
広域ペニシリン系抗菌薬で、グラム陽性菌と一部のグラム陰性菌に効果がある。C. difficileに対する治療薬ではなく、むしろ腸内細菌叢を乱してCDIや急性出血性大腸炎を誘発しうる薬剤である。抗菌薬関連腸炎に対して別の広域抗菌薬を追加するのは誤りであり、原因抗菌薬はできる限り中止する。
- ×c. ガンシクロビル
サイトメガロウイルス（CMV）に対する抗ウイルス薬で、通常は点滴静注で用いる（経口では吸収の良いプロドラッグのバルガンシクロビルを用いる）。CMV腸炎は免疫不全患者や潰瘍性大腸炎の増悪時などにみられ、内視鏡では打ち抜き様潰瘍が特徴である。本例は抗菌薬投与後の偽膜形成でありCMV腸炎の所見ではないため、適応とならない。
- ○d. バンコマイシン
グリコペプチド系抗菌薬で、グラム陽性菌の細胞壁合成を阻害し、C. difficileにも強い抗菌力をもつ。経口投与ではほとんど吸収されず大腸内腔に高濃度で届くため、偽膜性腸炎（CDI）の治療に用いる（成人の初発例では1回125 mgを1日4回、10日間が標準的）。重症例でも中心となる薬剤である。一方、静注したバンコマイシンは腸管内腔へほとんど移行しないため、CDIの治療には必ず経口（または経鼻胃管・注腸）で用いる点が重要である。
- ×e. リファンピシン
RNAポリメラーゼを阻害する抗菌薬で、主に結核や非結核性抗酸菌症の治療に用いる。強力な肝薬物代謝酵素（CYP3A4など）の誘導作用があり、併用薬の効果を弱める点も重要である。偽膜性腸炎の標準治療薬ではない。
C. difficile感染症（CDI）の概要
・原因菌：C. difficileは偏性嫌気性のグラム陽性桿菌で、芽胞を形成する。芽胞はアルコール消毒に抵抗性であり、院内感染対策では流水と石けんによる手洗いと接触予防策が重要となる。 ・病態：抗菌薬による腸内細菌叢の破綻 → C. difficileの増殖 → トキシンA（エンテロトキシン）とトキシンB（サイトトキシン）による大腸粘膜傷害 → 偽膜形成。 ・リスク因子：抗菌薬使用（特にクリンダマイシン、セフェム系、フルオロキノロン系）、高齢、入院・長期療養施設入所、プロトンポンプ阻害薬の使用、免疫抑制など。 ・症状：水様下痢、腹痛、発熱、白血球増多。重症化すると中毒性巨大結腸症、腸管穿孔、麻痺性イレウスをきたしうる。 ・診断：便中トキシン検査、GDH抗原検査、遺伝子検査（NAAT）、内視鏡での偽膜の確認。
治療の原則
1. 可能であれば原因となった抗菌薬を中止する。 2. C. difficileに対する経口治療薬を投与する。 ・経口バンコマイシン：初発・重症例ともに中心的な薬剤。 ・フィダキソマイシン：マクロライド系の狭域抗菌薬で、再発率が低いことから、近年の海外ガイドラインでは初発例の第一選択として推奨されている。 ・メトロニダゾール：安価で、かつては非重症例の第一選択とされていたが、現在は非重症例に限った選択肢と位置づけられ、重症例には推奨されない。 ・劇症例（ショック、イレウス、中毒性巨大結腸症など）では、経口（または経鼻胃管・注腸）バンコマイシンの高用量投与にメトロニダゾール静注を併用し、外科的治療（結腸切除など）も検討する。 3. 止痢薬（腸管運動抑制薬）は毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症を助長するおそれがあるため避ける。 4. 再発を繰り返す例では、フィダキソマイシンやバンコマイシンの漸減・パルス療法、糞便微生物移植などが検討される。
他の抗菌薬関連腸炎との比較
・偽膜性腸炎：高齢者に多い、水様下痢、主に直腸～S状結腸に黄白色の偽膜。 ・急性出血性大腸炎：比較的若年、ペニシリン系などの内服後、強い腹痛と血性下痢、主に横行結腸付近の発赤・出血。原因薬中止で数日以内に改善する。原因としてKlebsiella oxytocaが関与するとされる。
POINT
・抗菌薬投与中～投与後の下痢＋内視鏡で黄白色の偽膜多発 → 偽膜性腸炎（C. difficile感染症）。 ・治療は原因抗菌薬の中止と、経口バンコマイシン（またはフィダキソマイシン、非重症例ではメトロニダゾール）。 ・バンコマイシンは腸管から吸収されないため、CDIには経口で使う。静注は無効。 ・止痢薬は使わない。 ・芽胞はアルコールに抵抗性のため、流水と石けんでの手洗いと接触予防策を行う。