残尿210 mLの膀胱にブレーキをかけるな―前立腺肥大症で避けるべき一手
第106回医師国家試験 A問題 第21問
国試問題にチャレンジ
71歳の男性。6か月前からの排尿困難と夜間頻尿とを主訴に来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長162 cm，体重60 kg。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧154/82 mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。直腸指診で超鶏卵大の前立腺を触知するが，硬結を認めない。尿所見：蛋白（−），糖（−），沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血清PSA 3.5 ng/mL（基準4.0以下）。国際前立腺症状スコア22点（軽症0～7点，中等症8～19点，重症20～35点）。腹部超音波検査で推定前立腺体積58 mL。尿流測定で排尿量120 mL，最大尿流率3.8 mL/秒，残尿量210 mL。 対応として誤っているのはどれか。
- a.α1遮断薬の投与
- b.抗コリン薬の投与
- c.抗男性ホルモン薬の投与
- d.5α還元酵素阻害薬の投与
- e.経尿道的前立腺切除術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
高齢男性の排尿困難では、直腸指診で硬結がなくPSAが基準内であれば前立腺癌より前立腺肥大症を考え、症状スコア・尿流測定・残尿量で重症度を評価します。治療は、α1遮断薬で前立腺部尿道の平滑筋を緩める、5α還元酵素阻害薬や抗男性ホルモン薬で前立腺を縮小させる、経尿道的前立腺切除術などで閉塞を物理的に解除する、という三つの方向性があります。抗コリン薬は膀胱排尿筋の収縮を弱めるため、残尿の多い前立腺肥大症では残尿増加や急性尿閉を招き不適切で、併用するのは残尿が少なく過活動膀胱を合併する場合に限られます。抗コリン作用をもつ他の薬や感冒薬でも尿閉が起こりうるため、日常診療での処方にも直結する知識です。「通り道」と「出す力」を分けて考える視点は、排尿障害全般の理解の基礎になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・71歳男性、6か月続く排尿困難と夜間頻尿：高齢男性の下部尿路症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）である。 ・直腸指診で超鶏卵大の前立腺を触れるが、硬結はない：前立腺は腫大しているが、癌を示唆する石様硬の結節はない。 ・血清PSA（前立腺特異抗原）3.5 ng/mL：基準値内であり、前立腺癌を積極的に疑う所見ではない。 ・尿所見に異常なし：尿路感染症や血尿をきたす疾患は考えにくい。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）22点：重症（20〜35点）に分類される。 ・推定前立腺体積58 mL：正常（おおよそ20 mL前後）の約3倍に腫大している。 ・最大尿流率3.8 mL/秒（10 mL/秒未満で明らかな低下）、残尿量210 mL（排尿量120 mLを上回る）：高度の下部尿路閉塞と排出障害がある。
診断のプロセス
高齢男性に排尿困難と大量の残尿をきたす疾患として、前立腺肥大症、進行前立腺癌、神経因性膀胱、尿道狭窄などが挙がる。前立腺癌はPSAが基準内で直腸指診でも硬結を触れないことから否定的である。神経因性膀胱は脳血管障害・脊髄疾患・骨盤内手術・糖尿病などの既往がないことから考えにくく、尿道狭窄も尿道外傷や尿道炎の既往がなく可能性は低い。一方で前立腺の腫大が触診と超音波の両方で確認されていることから、前立腺肥大症と診断できる。症状スコア・尿流測定・残尿量のいずれからみても重症例である。
設問の考え方
前立腺肥大症の治療は、①前立腺部尿道の平滑筋の緊張を緩めて通過障害を和らげる（α1遮断薬など）、②前立腺そのものを縮小させる（5α還元酵素阻害薬、抗男性ホルモン薬）、③手術で閉塞を物理的に解除する（経尿道的前立腺切除術など）の3つの方向性がある。これに対し、膀胱の収縮力を弱める薬剤は排出障害を悪化させ、残尿の増加や尿閉を招く。本例は残尿が210 mLと非常に多いため、膀胱収縮を抑える抗コリン薬は避けるべき対応であり、「誤っているもの」として選ぶことになる。
選択肢考察
- ×a. α1遮断薬の投与
適切な対応である。前立腺や膀胱頸部の平滑筋にはα1受容体（特にα1A）が豊富に分布しており、交感神経刺激で収縮して尿道を締め付ける。α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジルなど）はこの収縮を解除して前立腺部尿道の抵抗を下げ、尿勢の改善や残尿の減少をもたらす。効果発現が早く、前立腺肥大症の薬物療法の第一選択である。副作用として起立性低血圧、射精障害などがある。
- ○b. 抗コリン薬の投与
誤った対応であり、これが正解である。排尿時の膀胱排尿筋の収縮は副交感神経（骨盤神経）からのアセチルコリンがムスカリン受容体（主にM3）に作用して起こる。抗コリン薬はこの作用を遮断して膀胱収縮力を弱めるため、過活動膀胱には有用だが、本例のように閉塞による排出障害があり残尿が210 mLもある患者では、残尿をさらに増やし、急性尿閉を誘発するおそれがある。夜間頻尿という蓄尿症状があっても、それは大量の残尿で膀胱の有効容量が減っていることによる面が大きく、抗コリン薬で対処すべきではない。なお、前立腺肥大症に過活動膀胱を合併し残尿が少ない例では、α1遮断薬に抗コリン薬を併用することがあるが、残尿量を確認しながら慎重に行う。
- ×c. 抗男性ホルモン薬の投与
適切な対応となりうる。前立腺の増殖は男性ホルモン（アンドロゲン）に依存しているため、抗アンドロゲン作用をもつ薬剤（わが国ではクロルマジノン酢酸エステル、アリルエストレノールなど）で前立腺を縮小させ、尿道の圧迫を軽減できる。ただし、性機能障害などの副作用があり、PSA値を低下させるため前立腺癌の評価に注意を要する。現在は5α還元酵素阻害薬が用いられる機会が多い。
- ×d. 5α還元酵素阻害薬の投与
適切な対応である。前立腺内ではテストステロンが5α還元酵素によって、より強力なジヒドロテストステロン（DHT）に変換され、これが前立腺肥大の主な原動力となる。5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）はDHTの産生を抑え、半年ほどかけて前立腺体積を20〜30%程度縮小させる。本例のように前立腺体積が30 mL以上の腫大例で特に有用で、α1遮断薬との併用も行われる。PSA値をおおむね半分に低下させるため、服用中はPSAを2倍にして評価する。
- ×e. 経尿道的前立腺切除術
適切な対応である。経尿道的前立腺切除術（TURP：transurethral resection of the prostate）は、尿道から内視鏡を挿入して肥大した前立腺組織（腺腫）を電気メスで切除し、閉塞を解除する前立腺肥大症の標準的手術である。重症の症状、大量の残尿、薬物療法で改善しない場合、尿閉や腎機能障害を伴う場合などが手術適応となる。本例はIPSS重症、残尿210 mL、最大尿流率3.8 mL/秒と高度の閉塞があり、薬物療法で残尿が減らなければ積極的に手術を考慮すべき症例である。近年はホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）なども広く行われる。
前立腺肥大症の概要
前立腺の移行領域（尿道を取り巻く内腺）が加齢と男性ホルモンの影響で結節性に過形成を起こし、尿道を圧迫して下部尿路症状を生じる疾患である。前立腺癌が主に辺縁領域（外腺）から発生し直腸指診で触れやすいのと対照的である。
症状
・排尿症状：尿勢低下、尿線途絶、排尿遅延、腹圧排尿 ・蓄尿症状：頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感 ・排尿後症状：残尿感、排尿後尿滴下 進行すると慢性尿閉、溢流性尿失禁、水腎症・腎機能障害、尿路感染、膀胱結石などを合併する。
評価
・国際前立腺症状スコア（IPSS）：7項目×0〜5点で0〜35点。0〜7点軽症、8〜19点中等症、20〜35点重症。QOLスコアも併用する。 ・直腸指診：前立腺肥大症では弾性硬で表面平滑、癌では石様硬の結節を触れる。 ・PSA：前立腺癌の除外のため測定する（肥大症でも軽度上昇しうる）。 ・超音波検査：前立腺体積（楕円体近似）、残尿量の測定。 ・尿流測定：最大尿流率が低下し、排尿時間が延長する。
治療
・薬物療法：α1遮断薬（第一選択）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）、抗アンドロゲン薬、植物製剤など。過活動膀胱を合併し残尿が少ない例では抗コリン薬やβ3作動薬の併用を検討する。 ・手術療法：TURP、HoLEPなどのレーザー手術、大きな腺腫では開腹（被膜下）前立腺摘除術。
排尿を悪化させる薬剤
抗コリン作用をもつ薬剤（抗コリン薬、三環系抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、抗パーキンソン病薬など）や、α刺激作用をもつ感冒薬などは、前立腺肥大症患者で尿閉を誘発しうる。
POINT
・前立腺肥大症の薬物療法の第一選択はα1遮断薬、前立腺縮小を狙うのは5α還元酵素阻害薬・抗男性ホルモン薬。 ・抗コリン薬は膀胱収縮力を低下させるため、残尿の多い前立腺肥大症では尿閉を招き禁忌的である。 ・IPSS 20点以上は重症。残尿多量・薬物無効・尿閉・腎機能障害はTURPなど手術の適応。 ・PSA基準内、直腸指診で硬結なし → 前立腺癌より前立腺肥大症を考える。