墨汁の中に浮かぶ白い輪―HIV感染者の亜急性髄膜炎はクリプトコックスを疑え

所見の整理

・背景：39歳男性、同性愛者、HIV抗体陽性。口腔内の白苔は口腔カンジダ症を示し、細胞性免疫がかなり低下していること（AIDSに近い、あるいはAIDS期）を示唆する。 ・経過：2週間前からの微熱・倦怠感に続き、頭重感から持続性頭痛へと数日単位で徐々に増悪している。急性（数時間〜1日）ではなく亜急性の経過である。 ・髄膜刺激症状：Kernig徴候陽性で、髄膜炎の存在が疑われる。意識障害は軽度（JCSⅠ-1）。 ・脳脊髄液：外観水様、初圧200 mmH2Oと上昇、細胞数42/mm3で単核球のみ、蛋白55 mg/dLと軽度上昇、糖40 mg/dLと低下。

鑑別のプロセス

髄液所見から髄膜炎の病型を絞り込む。細菌性髄膜炎では外観が混濁し、多核球優位で細胞数が数百〜数千/mm3に達し、糖が著明に低下するため、本例（単核球優位で細胞数も中等度）とは合わない。ウイルス性髄膜炎は単核球優位だが糖は通常正常である。単核球優位かつ糖低下という組み合わせは、結核性髄膜炎と真菌性髄膜炎（特にクリプトコックス）に典型的であり、癌性髄膜炎でもみられる。 ここでHIV感染による細胞性免疫不全という背景と、亜急性の頭痛・髄液圧上昇を合わせると、真菌性、とりわけクリプトコックス髄膜炎が最も考えやすい。決め手は脳脊髄液の墨汁染色である。墨汁の黒い背景の中で、菌体の周囲の厚い多糖体莢膜が墨汁粒子をはじいて白く抜けた「明るい輪（ハロー）」として見える。この所見はCryptococcus neoformansに特徴的であり、クリプトコックス髄膜炎と診断できる。

補足

HIV感染者のクリプトコックス髄膜炎では、髄液中の炎症反応が弱く細胞数がごく軽度の増加にとどまることも多い一方、頭蓋内圧の上昇が顕著になりやすい。細胞数が少ないことを理由に髄膜炎を否定してはならない。

クリプトコックス症の概要

原因菌のCryptococcus neoformansは、ハトなどの鳥の糞で汚染された土壌に存在する莢膜をもつ酵母様真菌である。経気道的に吸入されて肺に初感染巣をつくり、細胞性免疫が低下していると血行性に播種し、中枢神経系に強い親和性を示して髄膜脳炎を起こす。AIDS（多くはCD4陽性T細胞数100/μL未満）、臓器移植後、ステロイド・免疫抑制薬使用、血液悪性腫瘍などが危険因子だが、健常者に発症することもある。AIDS指標疾患の一つである（肺外クリプトコックス症）。

診断

・墨汁染色：莢膜が墨汁をはじき、菌体の周囲が白く抜けて見える。感度は完全ではない。 ・クリプトコックス抗原検査（血清・髄液）：感度・特異度が高く、治療効果の指標にもなる。 ・真菌培養：確定診断。 ・髄液所見：初圧上昇、単核球優位の細胞増多、蛋白上昇、糖低下。HIV感染者では細胞数増加が乏しいことがある。

治療

・導入療法：アムホテリシンB（リポソーム製剤が好まれる）とフルシトシン（5-FC）の併用を少なくとも2週間。 ・地固め・維持療法：その後フルコナゾールを長期に投与する。 ・頭蓋内圧亢進への対応：頭蓋内圧の上昇は予後を左右するため、腰椎穿刺による髄液排除を繰り返して圧を下げる。 ・抗HIV療法（ART）の開始時期：クリプトコックス髄膜炎では、ARTを早く始めすぎると免疫再構築炎症症候群（IRIS）により病状が悪化し死亡率が上がるため、抗真菌治療開始から数週間（おおむね4〜6週）待ってから開始する。

髄液所見による髄膜炎の鑑別の目安

・細菌性：混濁、多核球優位、細胞数著増、蛋白著増、糖著減。 ・ウイルス性：水様、単核球優位、蛋白軽度増加、糖正常。 ・結核性・真菌性：水様（結核性はキサントクロミーやフィブリン析出もある）、単核球優位、蛋白増加、糖低下。結核性ではADA上昇。