破水後の突然のショックと止まらない出血―羊水塞栓症を常位胎盤早期剥離と見分ける

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  未破水例に多い。

   羊水が母体血中に入るには、卵膜が破れて羊水が子宮頸管や子宮壁の損傷部などの開いた静脈に接することが必要である。そのため発症の大部分は破水後であり、特に陣痛中から分娩直後に多い。過強陣痛や陣痛誘発・促進により子宮内圧が高まった状態は、羊水が血管内に押し込まれやすいリスク要因とされる。未破水例に多いという記述は誤りである。

2. ○b.  播種性血管内凝固を伴う。

   羊水中には組織因子など凝固系を強く活性化する物質が含まれており、母体血中に流入すると全身で凝固が進行し、凝固因子と血小板が急速に消費される。その結果、消費性凝固障害と線溶亢進を特徴とする播種性血管内凝固（DIC）を高率に合併する。産科DICは線溶亢進とフィブリノゲンの著しい低下が目立つのが特徴で、子宮からのさらさらとした止まらない出血や、穿刺部位・創部からの出血として現れる。子宮型では心肺症状より先に、このDICによる大量出血が主症状となる。

3. ×c.  母体の予後は良好である。

   羊水塞栓症は発症が突然で進行が極めて速く、母体の予後は不良である。かつては母体死亡率が60〜80％とも報告されてきた。集中治療の進歩により近年の報告ではこれより低い値も示されているが、依然として死亡率は高く、救命できても低酸素脳症などの重い後遺症を残すことがある。わが国の妊産婦死亡の原因として、産科危機的出血と並んで上位を占める。

4. ×d.  産婦の下腹部は板状硬となる。

   下腹部（子宮）が板のように硬くなる「板状硬」は、常位胎盤早期剥離の特徴的所見である。早期剥離では胎盤の後ろに出血（胎盤後血腫）がたまって子宮筋が持続的に収縮し、子宮が硬く触れ、強い持続的腹痛を伴う。羊水塞栓症では呼吸困難、チアノーゼ、ショックなどの心肺症状や、弛緩した子宮からの大量出血が中心であり、板状硬は特徴ではない。なお、常位胎盤早期剥離もDICを合併しやすい点は共通するので、両者を所見で区別できるようにしておく。

5. ×e.  妊娠高血圧症候群に合併しやすい。

   妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）と強く関連する産科合併症は、常位胎盤早期剥離、子癇、HELLP症候群（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）などである。羊水塞栓症のリスク因子として挙げられるのは、高年妊娠、陣痛誘発・促進、過強陣痛、帝王切開や器械分娩（鉗子・吸引）、前置胎盤、常位胎盤早期剥離、多胎などであり、HDPとの関連は一部の疫学研究で指摘される程度で、羊水塞栓症の特徴として挙げられるものではない。本選択肢は常位胎盤早期剥離の特徴と取り違えさせる意図のものと考えられる。