大きく、動かない左室―拡張型心筋症に「効く薬」と「延命させる薬」の違い

所見の整理

・51歳男性。3か月前から階段昇降時の息切れ（労作時呼吸困難）があり、徐々に悪化している。慢性に進行する心不全を疑わせる経過である。 ・父方の家系に心疾患が多い。遺伝性・家族性の心筋疾患の可能性を示唆する。ただし、誰がどの疾患であったかは不明で、生活習慣病による虚血性心疾患が家系に多いだけの可能性もある。 ・呼吸数24/分とやや頻呼吸である。血圧104/64 mmHgとやや低めで、心拍出量の低下を反映していると考えられる。 ・Ⅲ音を聴取する。Ⅲ音は拡張早期に心室へ血液が急速流入するときに生じる低調な音である。成人では左室の拡張末期圧上昇や容量負荷、すなわち心不全を示す所見である。 ・呼吸音は正常で、現時点で明らかな肺水腫はない。 ・心エコー図では左室が著明に拡大し、収縮期と拡張期で内腔の大きさがあまり変わらない。壁運動がびまん性に低下しており、左室駆出率（LVEF）が大きく低下していると判断できる。左室壁の肥厚はみられない。

診断へのプロセス

左室の拡大とびまん性の収縮低下があり、慢性の左心不全を呈している。家族歴もあわせると、拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy：DCM）が最も考えられる。 DCMと確定するには、同様に左室が拡大して収縮が低下する二次性の原因を除外する必要がある。代表的なものは、虚血性心筋症（冠動脈疾患）、高血圧性心疾患の末期、弁膜症、心筋炎後、アルコール性、頻脈誘発性、心サルコイドーシスなどであり、冠動脈造影（またはCT）や心臓MRIなどで評価する。 いずれにしても、本例の病態は「左室駆出率が低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF）」である。治療はHFrEFに対する標準的薬物治療に従う。

設問の考え方

HFrEFの薬物治療の目標は二つある。症状の改善と、長期予後（死亡・心不全入院）の改善である。慢性心不全では交感神経系とレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAA系）が持続的に活性化しており、これが心筋のリモデリング（心筋細胞の肥大・線維化・心室拡大）を進めて病状を悪化させる。したがって、これらの神経体液性因子を抑える薬剤が予後改善の中心となる。 選択肢のうち、大規模臨床試験で死亡率の低下が示され、ガイドラインで強く推奨されているのは、β遮断薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）である。

拡張型心筋症（DCM）の概要

・左室（ときに両心室）の内腔拡大と、びまん性の収縮機能低下を特徴とする心筋疾患である。原因となる虚血、弁膜症、高血圧などが見当たらないものを指す。 ・一部は家族性で、サルコメア蛋白、ラミンA/C、タイチンなどの遺伝子異常が知られる。 ・主な症状・合併症は、心不全症状（労作時息切れ、浮腫）、心室性不整脈による突然死、心房細動、心内血栓による塞栓症である。 ・身体所見ではⅢ音（奔馬調律）、機能的僧帽弁逆流による収縮期雑音がみられる。心電図では左脚ブロックや異常Q波、胸部X線では心拡大を認める。 ・診断には、心エコー（左室拡張末期径の拡大、LVEF低下、壁のびまん性菲薄化・運動低下）に加え、冠動脈疾患の除外（冠動脈造影・CT）、心臓MRI（遅延造影）、心筋生検などを用いる。

HFrEFの薬物治療の基本（予後改善薬）

・ACE阻害薬またはARB（あるいはARNI） ・β遮断薬 ・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA：スピロノラクトン、エプレレノン） ・SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン） 近年は、上記4系統を早期から併用することが推奨されている。うっ血症状にはループ利尿薬を用いるが、これは症状を改善する薬であり、予後を改善する薬ではない。洞調律で心拍数が高い例ではイバブラジンを追加することがある。

非薬物治療

・QRS幅が広く左脚ブロックを伴う例：心臓再同期療法（CRT） ・致死性心室性不整脈のリスクが高い例：植込み型除細動器（ICD） ・内科的治療に抵抗する重症例：補助人工心臓や心臓移植

心不全で予後改善効果がない、または有害な薬

・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（陰性変力作用） ・α遮断薬 ・抗不整脈薬の多く（Ⅰ群薬は予後を悪化させる） ・経口強心薬の長期使用 ・NSAIDs（体液貯留を招く） ・チアゾリジン系糖尿病薬（体液貯留を招く）