むくんでいるのに血管内は脱水―微小変化型ネフローゼ症候群と腎前性腎障害の尿所見

所見の整理

・20歳の若年女性で、3日前から顔面と下腿の浮腫が出現し、急速に増悪して体重が6 kg増えている。発症が非常に急激である。 ・尿蛋白4＋と高度の蛋白尿があり、尿潜血は陰性（血尿を伴わない）。 ・血清総蛋白5.0 g/dL、アルブミン2.2 g/dLと低蛋白血症・低アルブミン血症があり、総コレステロール320 mg/dLと脂質異常症を伴う。→ ネフローゼ症候群の像である。 ・血圧110/76 mmHgと高血圧はない。 ・尿素窒素（BUN）40 mg/dL、クレアチニン（Cr）1.8 mg/dLと腎機能が低下している。BUN/Cr比は約22と20を超えており、腎前性の腎機能低下を示唆する。尿酸8.0 mg/dLの上昇も、循環血液量減少時に近位尿細管での尿酸再吸収が亢進することと矛盾しない。 ・腎生検のPAS（periodic acid-Schiff）染色では、糸球体に明らかな増殖性変化や係蹄壁肥厚、硬化病変を認めず、光学顕微鏡上ほぼ正常である。

診断へのプロセス

一次性ネフローゼ症候群の主な病型を鑑別する。 ・微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）：小児〜若年成人に多く、数日単位で急激に発症する。血尿や高血圧はまれで、光学顕微鏡では糸球体がほぼ正常である。 ・巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）：若年でも急激に発症しうるが、血尿や高血圧を伴うことが多く、一部の糸球体の一部分に硬化病変を認める。 ・膜性腎症：中高年に多く緩徐に発症する。糸球体基底膜のびまん性肥厚をみる。 ・膜性増殖性糸球体腎炎：血尿をほぼ全例で伴い、メサンギウム増殖と係蹄壁の肥厚・二重化をみる。 若年、急激な発症、血尿・高血圧なし、光顕所見ほぼ正常という組合せから、微小変化型ネフローゼ症候群と診断する。

設問の考え方

本症例は高度の低アルブミン血症により血漿膠質浸透圧が下がり、水分が間質へ移動して著明な浮腫を生じる一方、血管内は脱水状態（有効循環血液量の減少）となっている。その結果、腎血流量が減って腎前性の急性腎障害をきたしている。腎前性の状態では腎臓はNaと水を積極的に保持しようとするため、濃縮された、Naの少ない尿が出る。さらにネフローゼ症候群としての尿所見（大量の蛋白尿、脂肪円柱など）も加わる。これらと照らし合わせて、合わない選択肢を選べばよい。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

1. 蛋白尿：3.5 g/日以上が持続する（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5 g/gCr以上でもよい）。 2. 低アルブミン血症：血清アルブミン3.0 g/dL以下（血清総蛋白6.0 g/dL以下も参考になる）。 3. 浮腫。 4. 脂質異常症（高LDLコレステロール血症）。 1と2が必須条件で、3と4は必須ではない。尿沈渣の卵円形脂肪体は診断の参考となる。

微小変化型ネフローゼ症候群の特徴

・小児ネフローゼ症候群の大部分、成人でも一次性ネフローゼ症候群の一定割合を占める。 ・数日単位の急激な発症、高度の浮腫。血尿・高血圧は少ない。 ・蛋白尿の選択性が高い（アルブミンなど小さな蛋白が主に漏れる）。選択指数（IgGとトランスフェリンのクリアランス比）が0.2以下を高選択性とする。 ・光学顕微鏡ではほぼ正常、蛍光抗体法で免疫グロブリンや補体の沈着を認めない。電子顕微鏡で足細胞の足突起のびまん性消失（癒合）をみる。 ・副腎皮質ステロイドへの反応性が良好だが、再発が多い。

ネフローゼ症候群に伴う急性腎障害

急激に高度の低アルブミン血症が起こると、血漿膠質浸透圧低下により血管内容量が減少し、腎前性の急性腎障害をきたしうる。高齢者や高血圧のある患者、利尿薬の過剰投与では特に起こりやすい。

腎前性と腎性（急性尿細管壊死）の尿所見の比較

・腎前性：尿浸透圧上昇（おおむね500 mOsm/kg以上）、尿比重上昇、尿Na濃度低下（20 mEq/L未満）、FENa 1％未満、BUN/Cr比 20以上。 ・急性尿細管壊死：尿浸透圧は血漿に近い（350 mOsm/kg未満程度）、尿Na濃度上昇（40 mEq/L超）、FENa 2％超、沈渣で顆粒円柱や尿細管上皮細胞。 なお、利尿薬を使用している場合はFENaが高めに出るため、尿素の分別排泄率（FEUN）が参考にされる。