詰まった出口を開けよ―胆管炎＋膵炎の初期対応は「胆道ドレナージ」

問われていること

急性胆管炎に急性膵炎が合併した場面で、まず何をすべきかが問われている。

病態の整理

急性胆管炎と急性膵炎が同時に起こる典型は、胆石（多くは総胆管結石）が十二指腸乳頭部（Vater乳頭）に嵌頓・通過する「胆石性膵炎」である。乳頭部は胆管と主膵管の共通出口であるため、ここが結石でふさがると、 ・胆汁の流れが止まり、うっ滞した胆汁に細菌が増殖して胆管炎を起こす ・膵液の流出も妨げられ、膵管内圧が上がって膵炎を起こす という二つの病態が一つの原因から生じる。

治療の考え方

胆管炎は「閉塞した胆管の中に感染した胆汁がたまった状態」であり、抗菌薬だけでは閉塞が解除されず、敗血症・ショック・多臓器不全へ急速に進行しうる。したがって治療の柱は、 1. 絶食・十分な輸液・抗菌薬投与・鎮痛などの全身管理 2. 閉塞を解除して感染胆汁を排出する胆道ドレナージ の二つである。胆管炎を合併した胆石性膵炎や、胆道の通過障害が続く胆石性膵炎では、早期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）と内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）による結石除去・ドレナージが推奨されている。原因である胆管閉塞を取り除けば、胆管炎と膵炎の双方の進行を抑えることができる。 つまり本問は、「原因（胆道閉塞）を解除する処置」を初期対応として選べるかを問うている。

急性胆管炎

胆管の閉塞（総胆管結石が最多、ほかに悪性腫瘍による胆管狭窄など）に細菌感染が加わった状態。発熱・黄疸・右上腹部痛のCharcotの3徴が古典的で、これに意識障害とショックが加わるとReynoldsの5徴と呼ばれ、重篤である。診断・重症度判定には急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018）の基準が用いられ、全身の炎症所見・胆汁うっ滞所見（黄疸、肝胆道系酵素上昇）・画像所見（胆管拡張、結石など）を組み合わせて判断する。

重症度とドレナージのタイミング（Tokyo Guidelines 2018の考え方）

・重症（臓器障害を伴う）：全身管理を行いながら緊急胆道ドレナージ ・中等症：早期の胆道ドレナージ ・軽症：抗菌薬などで改善しなければドレナージを考慮

胆石性膵炎

胆石が原因の急性膵炎で、アルコール性と並んで急性膵炎の主要な原因である。胆管炎の合併や胆道通過障害の持続があれば早期のERCP/ESTが推奨される。胆管炎のない軽症例では、再発予防のため、膵炎の改善後に胆嚢摘出術を行うことが勧められる。

胆道ドレナージの方法

・内視鏡的：内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）、内視鏡的胆管ステント留置（EBS）、EST併用の結石除去 ・経皮経肝的：経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）。内視鏡が困難な例（術後再建腸管など）で選択 ・外科的：上記が不成功・施行不能な場合の最終手段