治らない痔瘻は腸からのサイン―若者の肛門病変に潜むCrohn病

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  直腸癌

   誤り。直腸癌は主に中高年に発生する疾患で、若年者での発症は家族性大腸腺腫症やLynch症候群などの遺伝性素因がある場合を除けばまれである。直腸癌が痔瘻の原因となることは一般的ではない。なお逆の関係として、10年以上の長期にわたって持続する痔瘻からは癌が発生することがあり（痔瘻癌）、粘液の排出や硬結の増大がみられる場合には注意が必要であるが、これは長い経過をもつ中高年に多く、本問の問いとは異なる。

2. ○b.  Crohn病

   正しい。Crohn病は若年者（10歳代後半～20歳代）に好発する原因不明の慢性炎症性腸疾患で、消化管のどこにでも非連続性（skip lesion）に全層性の炎症を生じ、組織では非乾酪性類上皮細胞肉芽腫がみられる。炎症が腸管壁全層に及ぶため瘻孔や膿瘍を形成しやすく、肛門部では複雑で多発する痔瘻や肛門周囲膿瘍として現れる。これらは通常の痔瘻と異なり、手術だけでは治りにくく再発を繰り返す。腹痛・下痢・体重減少などの腸症状より先に肛門病変で見つかることもあるため、若年者の難治性痔瘻では本症を最も疑う。痔瘻の治療には、感染コントロール（ドレナージやシートン法）に加えて、抗菌薬、免疫調節薬、抗TNF-α抗体製剤などの内科的治療が組み合わされる。

3. ×c.  アメーバ赤痢

   誤り。アメーバ赤痢は赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）の嚢子（シスト）を経口摂取して感染し、主に盲腸や直腸・S状結腸に「たこいぼ様」びらんや潰瘍を形成する。症状はイチゴゼリー状の粘血便、下痢、腹痛などで、便や生検組織中に赤血球を貪食した栄養体を認めることが診断上の特徴である。性的接触（特に男性同性間）による感染も多い。肝膿瘍を合併することはあるが、難治性痔瘻の原因としては一般的ではない。治療はメトロニダゾールである。

4. ×d.  潰瘍性大腸炎

   誤り。潰瘍性大腸炎も若年者に多い炎症性腸疾患であるが、炎症は直腸から連続性に口側へ広がり、主に粘膜・粘膜下層にとどまる。腸管壁全層に及ばないため、瘻孔形成や難治性痔瘻を生じることは少なく、この点がCrohn病との重要な鑑別点である。潰瘍性大腸炎で問題となる合併症は、中毒性巨大結腸症、大量出血、穿孔、長期経過例での大腸癌（colitic cancer）、原発性硬化性胆管炎などである。

5. ×e.  過敏性腸症候群

   誤り。過敏性腸症候群（IBS）は、腹痛と便通異常（下痢、便秘、あるいは両者の交替）が慢性に続くものの、内視鏡や血液検査などで症状を説明できる器質的疾患を認めない機能性の消化管疾患である。ストレスなど心理的要因で増悪しやすい。器質的病変である痔瘻の原因とはならない。逆に、痔瘻などの器質的異常があれば、IBSと診断する前に他疾患の検索を行うべきである。