若者の大動脈が裂けたとき―背が高く細い体型に隠れたMarfan症候群を指先で見抜く

所見の整理

・27歳という若い男性が、運転中に突然の激しい胸痛を起こし、痛みが背部へ広がっている。突然発症し、痛む部位が移っていく胸背部痛は、急性大動脈解離を最初に考えるべき症状である。 ・身長183 cmに対して体重62 kgで、BMIは約18.5である。背が高くやせた体型といえる。 ・18歳時に気胸を起こしている。高身長でやせ型の若年者に起きる自然気胸は、肺尖部のブラ（肺胞が壊れてできた嚢胞）の破裂によることが多い。Marfan症候群でも肺の結合組織が弱いため、自然気胸を起こしやすい。 ・母親が38歳で突然死している。若くして突然死した家族がいるときは、遺伝性の大動脈疾患（大動脈解離・大動脈破裂）や遺伝性の不整脈・心筋症を疑う。 ・血圧102/60 mmHg、脈拍96/分とやや低血圧で頻脈傾向がある。頸静脈怒張もみられ、心嚢内へ出血して心タンポナーデ（心膜腔に液体がたまり心臓の拡張が妨げられる状態）が始まっている可能性を考える。腹部に拍動性腫瘤は触れない。 ・心電図は正常で、急性心筋梗塞を示す所見はない。

画像所見

胸部造影CTでは、拡張した上行大動脈の内腔に、線状の構造（intimal flap：剥がれた内膜と中膜の一部）がみられ、真腔と偽腔の二腔に分かれている。下行大動脈にも同じようにflapがある。上行大動脈に解離が及んでいるので、Stanford A型急性大動脈解離と診断できる。

背景疾患の推定

動脈硬化も高血圧もない20歳代で大動脈解離が起きた場合は、背景に結合組織疾患がないかを必ず考える。本例は高身長・やせ型、自然気胸の既往、若年突然死の家族歴という特徴がそろっており、Marfan症候群（常染色体顕性〈優性〉遺伝、FBN1遺伝子の異常によりフィブリリン1が異常になる疾患）が最も疑われる。

設問の考え方

Marfan症候群でみられる身体所見を選べばよい。Marfan症候群は、骨格系（高身長、四肢や指が細長い、胸郭の変形、側弯）、眼（水晶体偏位）、心血管系（大動脈基部の拡張・解離、僧帽弁逸脱）の三つの系統に症状が出る。選択肢のうち骨格系の特徴にあたるのはクモ状指趾だけである。

Marfan症候群の概要

・常染色体顕性（優性）遺伝で、15番染色体にあるFBN1遺伝子の変異によって起こる。この遺伝子は弾性線維の構成成分であるフィブリリン1をつくる。およそ25%は両親に異常のない新生突然変異である。 ・フィブリリン1が異常になると、弾性線維がもろくなるだけでなく、TGF-β（トランスフォーミング増殖因子β）のシグナルが過剰に働き、病態に関わる。

主な臨床像

・心血管系：大動脈基部（Valsalva洞）の拡張（大動脈弁輪拡張症）、そこから起こる大動脈弁閉鎖不全症、急性大動脈解離（Stanford A型が多い）、僧帽弁逸脱症と僧帽弁閉鎖不全症。生命予後を決めるのは心血管病変である。 ・骨格系：高身長、細長い四肢（両腕を広げた長さが身長より長く、上半身長/下半身長の比が小さい）、クモ状指趾、漏斗胸・鳩胸、側弯症、関節が過度に動く、扁平足、高口蓋。 ・眼：水晶体偏位（多くは上方へずれる）、強い近視、網膜剥離。 ・その他：自然気胸、皮膚線条、硬膜拡張症。

診断

改訂Ghent基準（2010年）が用いられる。大動脈基部の拡張（Zスコア2以上）または大動脈解離と、水晶体偏位の両方があれば、家族歴がなくても診断できる。このほか、FBN1遺伝子の変異、家族歴、全身所見のスコア（systemic score）を組み合わせて判断する。

鑑別すべき結合組織疾患

・Loeys-Dietz症候群：TGF-β受容体などの遺伝子の変異による。眼の間隔が広い（両眼隔離）、口蓋垂が二つに分かれる、動脈が強く蛇行するといった特徴がある。 ・血管型Ehlers-Danlos症候群：Ⅲ型コラーゲンの異常による。皮膚が薄く透けてみえ、中型の動脈や腸管、子宮が破れやすい。 ・ホモシスチン尿症：Marfan症候群に似た体型と水晶体偏位を示す。ただし水晶体は下方へずれることが多く、知的障害や血栓症を伴う点が異なる。

管理

β遮断薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB、ロサルタンなど）で大動脈の拡張の進行を抑える。定期的に画像で大動脈径を測り、大動脈基部の径がおおむね50 mmに達したら、解離を予防するための基部置換術を考える（家族歴などのリスクがあれば、より小さい径でも考える）。