頬の白いレース模様と紫の丘疹―口と皮膚をつなぐ扁平苔癬

所見の整理

高齢男性で、3年前から両側の頬粘膜に慢性の粘膜病変が続き、最近になって四肢にも皮疹が加わったという経過である。頬粘膜の写真（A）では、両側性にレース状・網目状に走る白色の線条（Wickham線条に相当する所見）がみられ、びらんを一部に伴いうる。皮膚の写真（B）では、四肢に紫紅色〜紫褐色で扁平に隆起した多角形の丘疹が散在・融合し、表面に光沢を帯びている。

診断に至る考え方

口腔粘膜の白色病変の鑑別では、「網目状（レース状）か、境界明瞭な板状の白斑か」「両側対称か、片側・限局性か」「皮膚病変を伴うか」が要点となる。両側頬粘膜の網目状白色線条は口腔扁平苔癬の典型像であり、さらに四肢（特に手関節屈側や下腿）の紫紅色扁平丘疹を伴えば、皮膚と粘膜の両方に病変をもつ扁平苔癬と判断できる。 一方、水疱・びらんを主体とする疾患（天疱瘡、多形紅斑）や、有痛性の円形潰瘍を繰り返す疾患（Behçet病）は、慢性に持続する網目状の白色病変とは所見の性状が異なる。以上より、最も考えられるのは扁平苔癬である。

扁平苔癬の概要

扁平苔癬は、表皮基底層を標的とするT細胞主体の慢性炎症性疾患で、中高年に多い。原因としては、薬剤（降圧薬、金製剤、抗結核薬など）、歯科金属アレルギー、C型肝炎ウイルス感染との関連が知られるが、特発性のものも多い。薬剤が原因のものは苔癬型薬疹と呼ばれる。

皮膚症状

紫紅色〜紫褐色で扁平に隆起し、光沢のある多角形の丘疹が特徴で、しばしば瘙痒を伴う。手関節屈側、前腕、下腿、腰部などに好発する。丘疹表面に白色の細かい網目状の線条（Wickham線条）がみられる。搔破などの刺激部位に新たな皮疹が生じるKoebner現象を認める。治癒後に色素沈着を残しやすい。

口腔症状

頬粘膜に両側性にみられることが多く、レース状・網目状の白色病変が典型的である。びらん型では接触痛・食事時の疼痛を生じる。口腔扁平苔癬は長期の経過で扁平上皮癌が生じることがあり、口腔潜在的悪性疾患として経過観察が必要とされる。

病理組織所見

表皮の過角化、顆粒層の楔状肥厚、表皮突起の鋸歯状延長、基底層の液状変性、真皮上層の帯状リンパ球浸潤、Civatte小体（変性した表皮細胞）が特徴である。

治療

原因薬剤の中止や歯科金属の除去、ステロイド外用が基本で、口腔病変にはステロイド軟膏や口腔用製剤を用いる。

口腔白色病変・粘膜病変の鑑別の整理

・網目状白色線条、両側頬粘膜、皮疹を伴う：扁平苔癬 ・境界明瞭な白色板状病変、限局性、前癌病変：白板症 ・再発性の有痛性円形潰瘍（アフタ）：Behçet病など ・難治性のびらん、水疱：尋常性天疱瘡、粘膜類天疱瘡 ・急性発症の口唇・口腔びらん＋標的状紅斑：多形紅斑、Stevens-Johnson症候群