痛みが引いてからが本番―ステロイド内服中の圧迫骨折で「次の骨折」を防ぐ一手

所見の整理

・60歳の女性（閉経後と考えられる年齢）。 ・今朝、特に大きな外傷なく突然激しい腰背部痛が出現し、歩行不能となった。 ・1年前から側頭動脈炎（現在は巨細胞性動脈炎と呼ばれる）の治療でプレドニゾロン（副腎皮質ステロイド）を長期内服している。 ・胸腰椎エックス線写真で腰椎圧迫骨折を認める。

診断へのプロセス

強い外力がないのに椎体が潰れて圧迫骨折を起こしているため、骨が弱くなって生じた脆弱性骨折と考えられる。閉経後の女性であることに加え、1年にわたるステロイドの内服歴があることから、ステロイド性骨粗鬆症（グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症）が強く関与した椎体骨折と判断できる。 ステロイドは骨芽細胞の分化・機能を抑えて骨形成を低下させ、骨細胞のアポトーシスを促し、さらに腸管からのカルシウム吸収低下や性ホルモン分泌の抑制などを介して骨吸収も高める。このため骨量が減るだけでなく骨質も劣化し、骨密度が比較的保たれていても骨折しやすいのが特徴である。骨量減少は投与開始後の数か月以内から急速に進み、特に椎体のような海綿骨の多い部位で骨折が起こりやすい。

設問の考え方

問われているのは「急性疼痛が消失した後」、すなわち急性期を過ぎた後の対応である。急性期には安静、鎮痛薬、コルセットなどで痛みを和らげるが、痛みが落ち着いた後に最も重要なのは、次の骨折を防ぐことである。いったん椎体骨折を起こすと、その後の新たな椎体骨折の危険性は大きく高まる（骨折の連鎖）。一方、巨細胞性動脈炎は失明などの重篤な合併症を防ぐため、ステロイドをすぐには中止できない。したがって、ステロイドを必要最小量で継続しつつ、骨粗鬆症に対して骨吸収抑制薬であるビスホスホネートを投与するのが適切である。

ステロイド性骨粗鬆症（グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症）

続発性骨粗鬆症の中で最も頻度が高い。 ・機序：骨芽細胞の分化抑制・アポトーシス促進による骨形成低下が中心で、骨細胞のアポトーシス、骨吸収の亢進、腸管でのカルシウム吸収低下と腎でのカルシウム排泄増加、性腺機能の抑制なども関与する。 ・特徴：骨量減少は投与開始後3〜6か月で急速に進む。骨質の劣化を伴うため、原発性骨粗鬆症より高い骨密度でも骨折が起こりやすい。椎体骨折が多い。骨折リスクは投与量に依存し、プレドニゾロン換算で少量（2.5〜7.5 mg/日程度）でも上昇する。 ・日本の管理と治療のガイドライン（日本骨代謝学会、2014年改訂）：3か月以上ステロイドを使用中または使用予定の患者を対象に、既存骨折（あれば7点）、年齢（65歳以上で4点、50〜65歳未満で2点）、ステロイド投与量（プレドニゾロン換算7.5 mg/日以上で4点、5 mg/日以上7.5 mg/日未満で1点）、腰椎骨密度（%YAM 70未満で4点、70以上80未満で2点）をスコア化し、合計3点以上で薬物治療を行う。本例は既存の椎体骨折だけで基準を満たす。 ・薬物療法：第一選択はアレンドロネート、リセドロネートなどの経口ビスホスホネートである。ほかに遺伝子組換えテリパラチド（副甲状腺ホルモン製剤、骨形成促進薬）、デノスマブ（RANKLに対する抗体、骨吸収抑制薬）、活性型ビタミンD3製剤などが代替薬として用いられる。

骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の管理

・急性期：安静、鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDsなど）、コルセットなどの外固定。長期臥床は避け、痛みに応じて早期に離床する。 ・急性期以降：骨粗鬆症の薬物治療（再骨折予防）、運動療法、転倒予防。 ・偽関節や遅発性の神経麻痺を来した場合は、椎体形成術（BKP：経皮的椎体形成術）や脊椎固定術などの手術が検討される。

巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）

50歳以上に発症する大型〜中型動脈の肉芽腫性血管炎で、頭痛、側頭動脈の圧痛・怒張、顎跛行（咀嚼時の顎の痛み）、視力障害などを呈し、リウマチ性多発筋痛症を合併しやすい。赤沈・CRPが高値となる。失明を防ぐため速やかにステロイドを開始し、長期にわたり漸減していく。ステロイド減量が難しい場合はトシリズマブなどを併用する。長期のステロイド治療となるため、骨粗鬆症への対策が不可欠である。

ビスホスホネートの主な注意点

・服用方法：起床時空腹時に180 mL程度の水で服用し、服用後30分は臥位を避け、飲食・他の薬の服用をしない。 ・副作用：食道炎・食道潰瘍、顎骨壊死（歯科処置時に注意）、非定型大腿骨骨折（長期使用時）、低カルシウム血症など。