折れやすい骨、青い白目、聞こえにくい耳―3つの手がかりでつながるI型コラーゲンの病気

所見の整理

・18歳男子 ・軽微な外傷で四肢の骨折を繰り返している（易骨折性） ・難聴を伴う ・眼の写真：白目にあたる強膜が青みを帯びて見える（青色強膜）

診断へのプロセス

若年者が軽い外力で骨折を繰り返す場合、骨そのものが脆い先天性・遺伝性の骨疾患をまず考える。そのうえで、骨以外の所見に注目すると、「易骨折性」「青色強膜」「難聴」の組み合わせは骨形成不全症の古典的な3徴である。 青色強膜は、I型コラーゲンの異常により強膜が薄く透けやすくなり、その下の脈絡膜（ぶどう膜）の暗い色素が透見されて青く見える所見である。難聴は耳小骨の脆弱化・変形などによる伝音難聴を主体とし、思春期から成人期にかけて出現・進行することが多い。本例の年齢で難聴を伴っていることもよく合致する。 鑑別として、易骨折性と難聴の両方をきたしうる大理石骨病が重要であるが、こちらは骨が硬化する疾患で青色強膜は伴わず、単純X線で骨の濃度が著しく高い点で区別できる。高齢者に多い原発性骨粗鬆症や、低身長が主体の軟骨無形成症、成長ホルモン過剰による先端巨大症は、本例の3徴を説明できない。

骨形成不全症の概要

・病態：I型コラーゲンの合成異常による全身の結合組織疾患。I型コラーゲンを多く含む骨、強膜、歯の象牙質、皮膚、靱帯、耳小骨が障害される。 ・遺伝形式：多くはCOL1A1/COL1A2遺伝子変異による常染色体優性遺伝。コラーゲンの修飾・プロセシングに関わる遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝の病型もある。 ・病型：Sillence分類が古典的に用いられる。I型は最も軽症で青色強膜が明瞭、身長はほぼ正常。II型は周産期致死型、III型は進行性の骨変形を伴う重症型、IV型は中等症で強膜は正常に近いことが多い。 ・症状：易骨折性、長管骨の弯曲・変形、低身長、脊柱側弯、青色強膜、難聴（伝音性から混合性、思春期〜成人期に出現しやすい）、象牙質形成不全、関節弛緩、皮膚の菲薄化など。骨折の頻度は思春期以降に減少する傾向がある。 ・画像所見：骨量減少、長管骨の細さ・弯曲、多発骨折の痕跡、頭蓋骨の縫合部にみられるWorm骨（ウォルム骨）など。 ・治療：ビスホスホネート製剤（パミドロン酸の点滴静注など）で骨折頻度の減少が期待できる。骨折や変形に対しては、髄内釘（伸縮性髄内釘を含む）による矯正骨切り・固定などの整形外科治療を行う。難聴には補聴器やアブミ骨手術が検討される。

易骨折性をきたす主な疾患の見分け方

・骨形成不全症：若年発症、青色強膜、難聴、X線で骨量減少 ・大理石骨病：X線で全身骨硬化、貧血・汎血球減少、脳神経障害 ・原発性骨粗鬆症：閉経後女性・高齢者、椎体・大腿骨近位部骨折 ・くる病・骨軟化症：ビタミンD不足やリン利尿の亢進による骨石灰化障害、X線で骨端線の拡大・杯状変形（くる病）や偽骨折（骨軟化症）

鑑別上の注意

乳幼児の多発骨折では、児童虐待との鑑別が重要となる。青色強膜、家族歴、Worm骨などの所見は骨形成不全症を示唆する手がかりである。