ショックの皮膚は「冷たく湿る」―心原性ショックの所見を3つの視点で読み解く

本問は、心原性ショックでみられる身体所見を問う問題である。「誤っているもの」を選ぶ形式であることに注意する。 ショックとは、何らかの原因で全身の臓器や組織への血流（組織灌流）が保てなくなり、酸素の供給が需要に追いつかず、細胞の機能が障害される状態である。心原性ショックはその中でも、心臓のポンプ機能が低下して心拍出量が保てなくなることが原因のショックで、急性心筋梗塞（特に広範な前壁梗塞や機械的合併症）が最も多い原因である。 心原性ショックの所見は、次の三つの視点で整理すると理解しやすい。 1. 臓器への血流低下による症状：脳の血流低下で意識が混濁し、腎臓の血流低下で尿量が減る（乏尿）。 2. 代償としての交感神経の緊張による症状：血圧を保とうとして交感神経が強く働き、皮膚や四肢の血管が収縮して冷たく蒼白になり、頻脈になる。さらに交感神経が汗腺を刺激するため、冷や汗（冷汗）が出て皮膚は湿った状態になる。 3. 心臓の手前に血液がたまる（うっ血）ことによる症状：左心不全では肺うっ血が起こり呼吸困難を生じる。右心不全を伴えば頸静脈が怒張する。 このように、ショック時の皮膚は「冷たく湿っている（冷汗）」のが典型であり、「乾燥している」というのは誤りである。

ショックの5P

ショックの典型的な徴候を、英語の頭文字で覚える方法である。 ・Pallor（蒼白） ・Prostration（虚脱） ・Perspiration（冷汗） ・Pulselessness（脈拍が触れない、または微弱） ・Pulmonary insufficiency（呼吸不全）

ショックの分類

・循環血液量減少性ショック：出血、脱水、熱傷など ・心原性ショック：急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎、心筋症、弁膜症など ・心外閉塞・拘束性ショック：心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症など ・血液分布異常性ショック：敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショック（脊髄損傷など） なお、敗血症性ショックの初期には末梢血管が拡張して四肢が温かい（warm shock）ことがあり、神経原性ショックでは交感神経が遮断されるため徐脈で皮膚が温かく乾いていることがある。これらは他のショックと異なる点として押さえておくとよい。

心原性ショックの特徴

収縮期血圧の低下（おおむね90 mmHg未満、あるいは普段より30 mmHg以上の低下）に、組織の低灌流の所見（意識障害、乏尿、四肢冷感・冷汗、血中乳酸値の上昇など）を伴う。心拍出量が低下する一方で、心臓の手前に血液がたまるため肺動脈楔入圧や中心静脈圧は上昇していることが多い。Forrester分類ではサブセットIV（心係数2.2 L/分/m²以下、肺動脈楔入圧18 mmHg超）に相当する。その他の所見として、頻脈で弱い脈、頸静脈怒張、チアノーゼ、胸痛や胸部不快感、悪心などがある。

治療の概要

原因（急性心筋梗塞なら冠動脈の再灌流など）の治療が最も重要である。血圧と心拍出量を保つために強心薬（ドブタミンなど）や血管収縮薬（ノルアドレナリンなど）を用い、改善しない場合は大動脈内バルーンパンピング（IABP）、補助循環用ポンプカテーテル（Impella）、体外式膜型人工肺（VA-ECMO）などの機械的循環補助を考慮する。