「触れて正常」と「触れたら異常」―3歳児の肝・脾・扁桃・リンパ節を見分ける物差し

小児の身体診察では、成人なら異常とされる所見でも年齢相応の生理的変化として正常範囲に入るものが多い。本問は3歳児について、肝・脾の触知、扁桃の大きさ、表在リンパ節の触知のそれぞれが生理的範囲か病的かを判断させる問題である。 【肝臓】小児は体格に比べて肝臓が相対的に大きく、右肋骨弓下に軟らかい肝辺縁を1〜2cm程度（乳幼児では2〜3cm程度まで）触れるのは正常である。 【脾臓】新生児・乳児早期では脾の先端（1〜2cm程度）を触れることがあるが、年齢とともに触れにくくなる。幼児期に肋骨弓下で2cm以上、明らかに脾を触知する場合は脾腫と考え、感染症（伝染性単核症など）、溶血性貧血、白血病などの血液疾患、門脈圧亢進、代謝疾患などを検索する。 【扁桃】口蓋扁桃は幼児期から増大し、学童期前半に最大となる生理的肥大を示すため、口蓋弓を越える程度の腫大は病的とはいえない。 【リンパ節】小児はリンパ組織が発達しており、上気道感染などに繰り返し曝露されるため、頸部・腋窩・鼠径部に小さなリンパ節を触れることは健常児でもよくみられる。 以上から、3歳児で左肋骨弓下に脾を3cm触知する所見は脾腫であり、病的と判断する。

小児の生理的な所見と病的所見の目安

・肝臓：右肋骨弓下に軟らかい辺縁を1〜2cm（乳幼児では2〜3cm程度まで）触れるのは正常。硬さや表面性状の異常、明らかな増大は肝腫大として精査する。 ・脾臓：新生児では約30%、幼児では約10%、思春期以降は数%で先端を触れるとされる。先端を触れる程度は正常のこともあるが、肋骨弓下2cm以上は脾腫と考える。脾は吸気時に下降するため、深吸気をさせながら左肋骨弓下を触診し、右側臥位にすると触れやすくなる。

脾腫をきたす主な疾患

・感染症：伝染性単核症（EBウイルス）、サイトメガロウイルス感染症、マラリア、敗血症など ・血液疾患：遺伝性球状赤血球症、サラセミアなどの溶血性貧血、白血病、悪性リンパ腫 ・うっ血：門脈圧亢進症（肝硬変、門脈血栓など） ・蓄積症：Gaucher病、Niemann-Pick病などのライソゾーム病 ・その他：若年性特発性関節炎（全身型）、組織球症など

口蓋扁桃肥大の分類（Mackenzie分類）

・Ⅰ度：口蓋弓からわずかに突出する程度 ・Ⅱ度：Ⅰ度とⅢ度の中間 ・Ⅲ度：左右の扁桃が正中（口蓋垂付近）で接するほどの肥大 口蓋扁桃は7〜8歳頃、アデノイド（咽頭扁桃）は4〜6歳頃に最大となる生理的肥大を示す。

小児のリンパ節腫脹の考え方

小児は抗原刺激が多く、頸部・腋窩・鼠径部の小さなリンパ節触知はありふれている。一般に頸部・腋窩で1cm、鼠径部で1.5cmを超えるものを腫大とみなす目安がある。鎖骨上窩リンパ節の触知、2cmを超える大きさ、硬く可動性不良、急速な増大、発熱・体重減少・盗汗などの全身症状を伴う場合は悪性腫瘍などを考えて精査する。