羊水がない子宮で18週―「奇形」ではなく「変形」を見抜くPotterシークエンス

所見の整理

妊娠20週という妊娠中期に破水（前期破水：PROM, premature rupture of membranes）が起こり、その後の超音波検査で羊膜腔がほとんど見えない、すなわち高度の羊水過少が持続した。分娩は38週であるため、約18週間にわたって胎児は羊水のほとんどない子宮内で過ごしたことになる。

考え方

羊水には、①外力から胎児を保護するクッション、②胎児が四肢を自由に動かせる空間の確保、③胎児呼吸様運動による肺の発育促進、④臍帯圧迫の防止、などの役割がある。羊水が長期間ほぼ欠如すると、子宮壁が胎児を直接圧迫し、胎動も制限されるため、次のような変化がまとめて起こる。これをポッター（Potter）シークエンス（羊水過少シークエンス）という。 ・四肢の変形・拘縮：内反足、関節拘縮、股関節脱臼など ・特有の顔貌（Potter顔貌）：鼻の扁平化、耳介低位・変形、下顎後退、眼瞼内側の皺 ・肺低形成：羊水の出入りによる肺の伸展刺激が失われるため。特に肺の発育が盛んな妊娠中期（小管期）に羊水が失われると重篤になりやすい ・子宮内発育不全 一方、本問の破水は妊娠20週であり、主要な器官形成期（妊娠4〜12週頃、おおむね16週頃まで）はすでに過ぎている。したがって、羊水過少の「結果」として臓器そのものの形成異常（奇形）が新たに生じることは考えにくい。設問は「羊水過少が長期間続いた児に何が起こりうるか」と読み替え、機械的圧迫による変形を選ぶのがポイントである。

羊水の産生と吸収

妊娠中期以降、羊水の主な供給源は胎児尿であり、主な吸収経路は胎児の嚥下である。このほか胎児肺からの肺胞液も羊水に加わる。

羊水過少の原因

・羊水の流出：前期破水（最も多い） ・胎児尿の減少：腎無形成（Potter症候群）、多嚢胞性異形成腎、尿路閉塞（後部尿道弁など） ・胎盤機能不全：胎児発育不全（FGR）、妊娠高血圧症候群、過期妊娠（胎児への血流が減り腎血流も減少） ・薬剤：NSAIDs（胎児腎血流を低下させる）、ACE阻害薬・ARB（胎児腎障害）

羊水過少の評価

超音波検査で、最大羊水深度（MVP）2cm未満、または羊水インデックス（AFI）5cm以下を羊水過少の目安とする。

羊水過少による胎児・新生児への影響（Potterシークエンス）

・肺低形成：予後を最も左右する。妊娠中期（特に妊娠16〜26週頃の小管期）に羊水が失われると起こりやすい ・四肢変形：内反足、関節拘縮、股関節脱臼 ・Potter顔貌：鼻の扁平化、耳介低位、下顎後退 ・分娩時：臍帯圧迫による胎児機能不全（変動一過性徐脈）

羊水過多との対比

羊水過多は胎児の嚥下障害（食道閉鎖、十二指腸閉鎖、無脳症など）や胎児尿の増加（母体糖尿病など）で起こる。羊水過少と羊水過多の原因は、羊水の「入り口（尿）」と「出口（嚥下）」のどちらの異常かで整理すると覚えやすい。

器官形成期

主要な器官が形成される時期は妊娠4〜7週頃が最も感受性が高く、妊娠12週頃（おおむね16週頃まで）に大部分が完了する。この時期を過ぎてからの障害は、形の形成異常（奇形）よりも、発育や機能の障害、あるいは機械的な変形として現れやすい。