剝がれない胎盤を見抜け―剝離徴候を「裏返し」で読む癒着胎盤

本問は、胎盤剝離徴候（胎盤が子宮壁から剝がれたことを示す所見）の知識を裏返して使う問題である。

胎盤が剝がれる仕組み

児が娩出されると子宮は急に収縮して小さくなる。すると胎盤付着部の面積も縮むが、胎盤そのものは縮まないため、ずれが生じて脱落膜（妊娠中の子宮内膜）の海綿層で剝がれる。剝がれた面の血管が切れて胎盤の裏側に血がたまり（胎盤後血腫）、剝離はさらに進む。剝がれた胎盤は子宮下部から腟へ降り、娩出される（胎盤娩出期、分娩第3期）。胎盤は通常、児娩出後5〜15分前後で剝がれて出てくる。

癒着胎盤

癒着胎盤は、脱落膜の欠損などのために絨毛が子宮筋層に直接付着したり、筋層内へ入り込んだりして、胎盤が正常に剝がれない状態である。したがって、癒着胎盤を疑う徴候とは「胎盤剝離徴候が現れないこと」である。

選択肢の考え方

選択肢のうち、臍帯の下降（a）、出血量の増加（b）、便意（c）はいずれも剝離が起こったことを示す所見である。一方、子宮底に与えた振動が臍帯に響く（d）、恥骨結合上部を押すと臍帯が上昇する（e）は、胎盤がまだ子宮壁に付着しており、子宮と臍帯が一体として動いていることを示す。これらが続き、児娩出後30分を過ぎても胎盤が娩出されない場合には、癒着胎盤を疑う。

主な胎盤剝離徴候

・Schröder（シュレーダー）徴候：剝がれた胎盤が子宮下部へ降りると、子宮体部は細く硬くなって右上方へ持ち上がり（子宮底が臍の高さより上、やや右に偏る）、恥骨結合上に軟らかい膨らみを触れる。 ・Ahlfeld徴候：臍帯につけた目印が下がる。 ・Küstner徴候：恥骨結合上を押しても臍帯が腟へ引き込まれない。 ・Strassmann徴候：子宮底を叩いた振動が臍帯に伝わらない。 ・Mikulicz-Radecki徴候：胎盤が腟内に降りて直腸を押すため、便意を訴える。 ・そのほか、一過性の外出血の増加（胎盤後血腫の流出）もみられる。

胎盤の剝離様式

・Schultze（シュルツェ）様式：胎盤の中央から剝がれ、胎児面を先にして出てくる。出血は胎盤の後ろにたまり、胎盤が出てから流れ出る。最も多い。 ・Duncan（ダンカン）様式：胎盤の辺縁から剝がれ、母体面を先にして出てくる。胎盤が出る前から出血が外に出やすい。

癒着胎盤（placenta accreta spectrum）

・脱落膜（とくに基底脱落膜）の欠損や形成不全のため、絨毛が子宮筋層に直接付着したり入り込んだりする。 ・入り込みの深さで3つに分ける：楔入胎盤（placenta accreta：筋層表面に付着）、嵌入胎盤（placenta increta：筋層内へ侵入）、穿通胎盤（placenta percreta：漿膜を越え、膀胱など周りの臓器に及ぶ）。 ・危険因子：帝王切開の既往（とくに前置胎盤が合併する場合はリスクが大きく上がる）、子宮内膜掻爬などの子宮手術の既往、多産、高年妊娠、体外受精など。 ・診断：児娩出後30分以上たっても胎盤が出ず、剝離徴候も現れない。前置胎盤などの高リスク例では、分娩前に超音波やMRIで疑うことが大切である。 ・対応：用手剝離を試みても剝がれない場合、無理に剝がすと大出血を起こす。輸血の準備をしたうえで子宮摘出が必要になることが多い。子宮の温存を目指し、胎盤を子宮内に残して経過をみる方法がとられることもある。