アルブミンを足せば治る？―糖尿病性腎症の腎不全期に「やってはいけない」補充
第105回医師国家試験 D問題 第45問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。浮腫と全身倦怠感とを主訴に来院した。10年前に健康診断で血糖高値と血圧高値とを指摘されたが受診しなかった。半年前から夜間排尿回数の増加を自覚していた。1か月前から浮腫と全身倦怠感とが出現し，次第に増悪するために受診した。飲酒は日本酒1合/日を40年間。喫煙は15本/日を40年間。身長168 cm，体重74 kg。体温36.0℃。呼吸数16/分。脈拍80/分，整。血圧166/100 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は軽度に膨隆し，圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。前脛骨部に浮腫を中等度認める。尿検査：蛋白3＋，糖1＋，潜血1＋。血液所見：赤血球280万，Hb 8.2 g/dL，Ht 22％，白血球5,000，血小板20万。血液生化学所見：空腹時血糖146 mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.3～5.8），総蛋白5.8 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，尿素窒素30 mg/dL，クレアチニン2.2 mg/dL，尿酸8.2 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 6.0 mEq/L，Cl 114 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比56％であり，心電図で左室肥大を認める。 治療として適切でないのはどれか。
- a.インスリン皮下注射
- b.アルブミン点滴静注
- c.エリスロポエチン皮下注射
- d.カルシウム拮抗薬経口投与
- e.重炭酸ナトリウム経口投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長期間放置された糖尿病に高度蛋白尿、低アルブミン血症、腎機能低下が加われば糖尿病性腎症を考え、eGFR 30未満なら腎不全期（第4期）にあたります。この時期には腎性貧血、高カリウム血症、高クロール性代謝性アシドーシス、高血圧・心肥大、高尿酸血症が並び、それぞれにエリスロポエチン製剤、カリウム対策、重炭酸ナトリウム、降圧薬といった保存療法が対応します。血糖管理は低血糖を避けて調節しやすいインスリンが中心で、降圧は原則ACE阻害薬・ARBですが、高カリウム血症があればカルシウム拮抗薬などを優先します。一方、ネフローゼ状態でのアルブミン点滴は尿中へ漏れて効果が一時的なうえ、心拡大のある患者では体液過剰から心不全を誘発しうるため、ルーチンには行いません。検査値を合併症に結びつけて治療の適否を判断する力は、透析導入を見据えたCKD診療の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・64歳男性。10年前に高血糖と高血圧を指摘されたが放置していた。半年前から夜間頻尿があり、1か月前から浮腫と全身倦怠感が出てきた。 ・長年の飲酒・喫煙歴がある。BMIは74 ÷ 1.68² ≒ 26で肥満である。 ・血圧 166/100 mmHgで、Ⅱ度高血圧に当たる。前脛骨部に中等度の浮腫がある。 ・尿蛋白 3＋、尿糖 1＋。血清アルブミン 3.0 g/dLと低アルブミン血症があり、総蛋白も5.8 g/dLと低い。 ・空腹時血糖 146 mg/dL、HbA1c 6.8％で糖尿病の状態にある。 ・尿素窒素 30 mg/dL、クレアチニン 2.2 mg/dLで腎機能が低下している。日本人向けの推算式でeGFR（推算糸球体濾過量）を計算すると約25 mL/分/1.73m²となり、CKD（慢性腎臓病）の重症度分類でG4（高度低下）に当たる。 ・K 6.0 mEq/Lの高カリウム血症、Cl 114 mEq/Lの高クロール血症がある。 ・Hb 8.2 g/dLの貧血。MCV = 22 ÷ 280万 × 10 ≒ 79 fL、MCHC = 8.2 ÷ 22 × 100 ≒ 37 g/dLとなる。 ・胸部エックス線で心胸郭比 56％と心拡大があり、心電図で左室肥大を認める。
診断のプロセス
長期間放置された糖尿病があり、高度の蛋白尿、低アルブミン血症、浮腫、腎機能低下がそろっていることから、糖尿病性腎症と考えられる。ネフローゼ症候群の基準（尿蛋白 3.5 g/日以上かつ血清アルブミン 3.0 g/dL以下）のうち、血清アルブミンは満たしている。尿蛋白は定性で3＋であり、ネフローゼレベルの蛋白尿が示唆される。腎機能はGFR 30未満まで低下しており、腎不全期に入っている。 腎機能障害に伴って、以下の合併症がそろっている。 ・腎性貧血：腎臓からのエリスロポエチン産生が低下して起こる。 ・高カリウム血症。 ・高クロール性の代謝性アシドーシス：Cl高値から示唆される。糖尿病性腎症では、レニン・アルドステロンの分泌が低下して、高カリウム血症を伴う4型尿細管性アシドーシスを起こしやすい。 ・高血圧による心肥大。 ・高尿酸血症：尿酸の排泄低下による。
設問の考え方
本問は「適切でない」治療を選ぶ問題である。糖尿病性腎症による腎不全期の保存療法の柱は、血糖管理、厳格な降圧、腎性貧血の是正、電解質・酸塩基平衡の是正、食事療法（塩分制限、蛋白制限、カリウム制限）である。これに対し、低アルブミン血症をアルブミン製剤で補うことは、効果が一時的にとどまるうえ、心拡大・高血圧のある本例では体液過剰を悪化させるおそれがあり、行うべきでない。
選択肢考察
- ×a. インスリン皮下注射
腎機能が高度に低下した患者では、経口血糖降下薬の多くが使用禁止（メトホルミンなど）や減量の対象となる。スルホニル尿素薬は体内に残りやすく、遷延性の低血糖を招く危険がある。そのため、量を細かく調整できるインスリンが血糖管理の中心となる。なお腎不全ではインスリンの分解・排泄も遅れるため、少量から慎重に調整する。また腎性貧血や赤血球寿命の短縮によってHbA1cは実際より低く出やすく、本例のHbA1c 6.8％は血糖管理の状態を過小評価している可能性がある。インスリン皮下注射は適切な治療であり、本問の正解（適切でないもの）には当たらない。
- ○b. アルブミン点滴静注
ネフローゼ状態の患者にアルブミン製剤を点滴しても、糸球体からすぐに尿中へ漏れ出るため、血清アルブミンは一時的にしか上がらない。尿細管で再吸収される蛋白量が増えると尿細管・間質を傷め、腎障害を進めるおそれも指摘されている。さらに、アルブミンは血管内に水を引き込んで循環血液量を増やすので、高血圧・心拡大・左室肥大があり心不全を起こしやすい本例では、体液過剰から心不全や肺水腫を誘発しかねない。アルブミン製剤の投与は、利尿薬が効かない高度の浮腫や、循環血液量が減ってショックや腎前性の腎機能低下を起こしている場合などに限られる。本例でルーチンに行う治療ではなく、適切でない。
- ×c. エリスロポエチン皮下注射
本例のHb 8.2 g/dLの貧血は、CKD G4の腎機能低下と合わせて考えると、エリスロポエチン産生低下による腎性貧血の可能性が高い。腎性貧血には、赤血球造血刺激因子製剤（エリスロポエチン製剤やその長時間作用型、HIF-PH阻害薬など）で治療する。貧血を改善することで倦怠感が軽くなり、心臓への負担も減る。投与前には、鉄欠乏や消化管出血などほかの貧血の原因を除外し、鉄が不足していれば補充する。保存期CKDでは、Hb 11～13 g/dL程度を目標とし、上げすぎによる血栓症や高血圧の悪化に注意する。適切な治療である。
- ×d. カルシウム拮抗薬経口投与
血圧 166/100 mmHgのⅡ度高血圧で、左室肥大も伴っており、降圧治療は必須である。蛋白尿を伴う糖尿病性腎症の降圧薬の第一選択は、蛋白尿を減らす効果のあるACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）またはARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）である。しかし本例はK 6.0 mEq/Lの高カリウム血症があり、これらの薬はカリウムをさらに上げる危険がある。そのため、カリウムに影響しないカルシウム拮抗薬を用いるのは合理的である。いずれ高カリウム血症が是正された後にACE阻害薬またはARBを慎重に追加することも検討される。適切な治療である。
- ×e. 重炭酸ナトリウム経口投与
Cl 114 mEq/Lと高く、高カリウム血症も伴っていることから、腎機能低下による代謝性アシドーシスがあると推定される。代謝性アシドーシスを放置すると、骨からのカルシウム喪失、筋蛋白の分解、腎機能低下の進行を招く。また、アシドーシスでは細胞内のKが細胞外へ移るため、高カリウム血症も悪化する。重炭酸ナトリウムの内服でアシドーシスを補正すると、Kを細胞内へ戻す効果も期待できる。ナトリウムを負荷する薬なので、高血圧・浮腫の悪化には注意が必要だが、治療として適切である。
糖尿病性腎症の病期分類（糖尿病性腎症合同委員会、2014年改訂）
・第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（尿アルブミン/クレアチニン比 30 mg/gCr未満）、eGFR 30以上。 ・第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30～299 mg/gCr）、eGFR 30以上。 ・第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300 mg/gCr以上）または持続性蛋白尿（0.5 g/gCr以上）、eGFR 30以上。 ・第4期（腎不全期）：尿所見を問わずeGFR 30未満。 ・第5期（透析療法期）：透析療法中。 本例はeGFR約25で第4期に当たる。
疫学
糖尿病性腎症は、日本で新たに透析を始める患者の原疾患の第1位（約4割）である。以前は慢性糸球体腎炎が第2位であったが、近年は腎硬化症が第2位となっている。近年は、典型的な経過をとらない腎障害も含めて「糖尿病関連腎臓病（DKD）」という概念も用いられている。
進行した糖尿病性腎症の治療
・血糖管理：腎機能に応じて薬剤を選び、インスリンを中心に低血糖を避ける。腎機能が低下するとHbA1cが実際より低く出ることがあり、グリコアルブミンも併用して評価する。ただしネフローゼ状態ではグリコアルブミンも低く出やすい。 ・降圧：ACE阻害薬・ARBを基本とし、カリウムと腎機能を確認しながら使う。カルシウム拮抗薬や利尿薬を組み合わせる。近年はSGLT2阻害薬が腎保護薬として、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬のフィネレノンも用いられる。 ・浮腫：塩分制限とループ利尿薬が中心である。 ・食事療法：塩分制限（1日6 g未満）、蛋白制限、高カリウム血症があればカリウム制限を行う。 ・腎性貧血：赤血球造血刺激因子製剤、HIF-PH阻害薬、鉄の補充。 ・代謝性アシドーシス：重炭酸ナトリウム。 ・高カリウム血症：カリウム吸着薬（陽イオン交換樹脂など）、食事制限、アシドーシスの補正。 ・末期腎不全に至れば、透析療法や腎移植を検討する。糖尿病性腎症は溢水や心不全を起こしやすく、ほかの原因の腎不全よりも早めに透析を導入することが多い。
ネフローゼ症候群でのアルブミン製剤
投与したアルブミンの多くは尿中へ失われ、効果は一時的である。ルーチンでは使わず、利尿薬が効かない高度の浮腫や、循環血液量の減少を伴う場合などに限って、利尿薬と組み合わせて短期的に用いる。
POINT
・長期に放置された糖尿病＋高度蛋白尿＋低アルブミン血症＋腎機能低下 → 糖尿病性腎症（本例は腎不全期）。 ・腎不全期の合併症として、腎性貧血、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、高血圧・心肥大、高尿酸血症をまとめて押さえる。 ・ネフローゼ状態でのアルブミン点滴は効果が一時的で、体液過剰を招くため、ルーチンでは行わない。 ・腎機能が低下した患者の血糖管理はインスリンが中心となる。 ・降圧薬の第一選択はACE阻害薬・ARBだが、高カリウム血症があれば注意し、カルシウム拮抗薬などを用いる。 ・腎性貧血にはエリスロポエチン製剤、代謝性アシドーシスには重炭酸ナトリウムを用いる。