つわりにお腹の痛みはない―症状から読み解く産科疾患の病態

産科の代表的な疾患について、それぞれの主症状を正しく結び付けられるかを問う問題である。「誤っているのはどれか」という形式なので、疾患の典型像と合わない症状を探す。 疾患ごとに、何が起きているのか（病態）から症状を考えると整理しやすい。 ・子癇：妊娠高血圧症候群を背景に脳の血管が障害され、けいれん発作を起こす。 ・前期破水：陣痛が始まる前に卵膜が破れ、羊水が腟から流れ出る。 ・前置胎盤：胎盤が子宮の出口（内子宮口）を覆う位置にあり、子宮下部が伸びる時期に胎盤がはがれて出血する。 ・妊娠悪阻：妊娠初期のつわりが重症化し、嘔吐による脱水・栄養障害をきたす。 ・胎児機能不全：子宮内の胎児が低酸素などで健康を損なっている状態で、胎動が減る。 このうち妊娠悪阻は消化器症状と全身の代謝異常が中心であり、下腹部痛は特徴的な症状ではない。妊娠初期に下腹部痛がある場合は、むしろ異所性妊娠（子宮外妊娠）や流産などを考えるべきである。

子癇の要点

妊娠高血圧症候群の重症化に伴って起こる。前駆症状として頭痛、視覚異常（閃輝暗点など）、上腹部痛がみられることがある。治療はけいれん抑制と再発予防に硫酸マグネシウムを用い、降圧を行い、母体の状態が安定したら妊娠の終結（分娩）を考える。頭部画像では後頭葉を中心とした可逆性の浮腫（可逆性後頭葉白質脳症、PRES）がみられることがある。

破水の分類

前期破水：陣痛開始前の破水。 適時破水：子宮口が全開大したころの破水（本来のタイミング）。 早期破水：陣痛が始まった後、子宮口が全開大する前の破水。 妊娠37週未満の前期破水は、早産や感染のリスクが高く、特に管理が難しい。

妊娠後期の性器出血の鑑別

前置胎盤：無痛性の出血、子宮は軟らかい。診断は経腟超音波で行い、内診は大出血を誘発するおそれがあるため行わない。 常位胎盤早期剝離：腹痛を伴い、子宮が板のように硬くなる。外出血は少なくても胎盤の後ろに血腫ができ、胎児機能不全や播種性血管内凝固（DIC）をきたしやすい。

妊娠悪阻

妊娠5〜6週ごろから始まり、多くは妊娠16週ごろまでに軽快する。体重が妊娠前より5%以上減少するなど、脱水・代謝異常を伴うものを妊娠悪阻という。治療は安静、少量頻回の食事、輸液による水分・電解質の補正であり、輸液にはビタミンB1を加えてWernicke脳症を予防する。

胎児の健康状態の評価

胎動の自覚、胎児心拍数モニタリング（NST、CST）、超音波検査によるBPS（biophysical profile score：胎児呼吸様運動・胎動・筋緊張・羊水量とNSTを点数化）、臍帯動脈などの血流計測が用いられる。かつては尿中エストリオール（E3）やヒト胎盤性ラクトゲン（hPL）の測定も胎盤機能の指標とされたが、現在ではこれらの生理学的評価が中心である。