1日1リットルの牛乳―健やかに見えて実は「飲みすぎ」な1歳6か月児

所見の整理

1歳6か月の男児で、1歳6か月児健康診査の受診例である。栄養面に関係する情報を整理する。 ・計測値：身長80.0 cmは年齢相応（1歳6か月男児の中央値約80〜81 cm）だが、体重14.0 kgは中央値（約11 kg）を大きく上回る。Kaup指数〔体重(g)÷身長(cm)^2×10〕は21.8で、幼児の標準（おおむね15〜18）を超え、肥満と判断される。 ・食事内容：軟飯90 gと歯茎で噛める固さの副菜を1日3回食べており、全卵も1日1個摂取できている。これは離乳の完了期（12〜18か月頃）の目安どおりで、食形態・回数には問題がない。食物アレルギーを示唆する記載もない。 ・牛乳：1日1,000 mLを飲んでいる。普通牛乳は100 mLあたり約65 kcalであり、1,000 mLで約650 kcalに達する。1〜2歳男児の推定エネルギー必要量は1日約950 kcal（日本人の食事摂取基準2020年版）であるから、牛乳だけで必要量の3分の2程度を占めることになる。この年齢での牛乳・乳製品の目安は1日300〜400 mL程度であり、明らかな過剰である。 ・調理用油脂・砂糖：各12 g/日で、油脂は約108 kcal（9 kcal/g）、砂糖は約46〜48 kcal（約4 kcal/g）にとどまり、これ自体は多すぎる量ではない。

考え方

身長が標準で体重だけが多い肥満の児であり、その主な原因はエネルギー過剰、とりわけ大量の牛乳摂取と考えられる。牛乳の過剰摂取は、エネルギー過多による肥満のほか、満腹になって他の食事の摂取量が減り栄養の偏りを生むこと、牛乳に含まれる鉄が少なく吸収も悪いうえカルシウムなどが鉄吸収を妨げるため鉄欠乏性貧血（いわゆる牛乳貧血）を起こしやすいことも問題となる。本児に現時点で貧血はないが、指導の中心は牛乳の量を適正量に減らすことである。すでに順調に進んでいる食形態をあと戻りさせる必要はなく、エネルギー密度の高い油脂を増やすことも逆効果である。

離乳の進め方の目安（授乳・離乳の支援ガイド 2019年改定版）

・離乳初期（生後5〜6か月頃）：1日1回。なめらかにすりつぶした状態。つぶし粥から始め、野菜、豆腐・白身魚・固ゆでの卵黄などへ広げる。 ・離乳中期（7〜8か月頃）：1日2回。舌でつぶせる固さ（豆腐程度）。全粥。 ・離乳後期（9〜11か月頃）：1日3回。歯ぐきでつぶせる固さ（バナナ程度）。全粥〜軟飯。 ・離乳完了期（12〜18か月頃）：1日3回＋補食1〜2回。歯ぐきで噛める固さ（肉団子程度）。軟飯90 g〜ご飯80 g程度。卵は全卵1/2〜2/3個程度（1回量）。 ・離乳の完了とは、形のある食物をかみつぶせるようになり、エネルギーや栄養素の大部分を母乳・育児用ミルク以外の食物から摂れるようになった状態をいう。 ・はちみつは乳児ボツリヌス症の予防のため1歳までは与えない。牛乳を飲用として与えるのは1歳を過ぎてからが望ましい（1歳前の料理への使用は可）。

幼児期の牛乳の目安と過剰摂取の問題

・1〜2歳では牛乳・乳製品を合わせて1日300〜400 mL程度が目安とされる。 ・過剰摂取の問題：①エネルギー過剰による肥満、②満腹による食事量の減少・偏食、③鉄欠乏性貧血（牛乳は鉄含有量が少なく、カルシウム・カゼインなどが鉄吸収を阻害する。乳児では消化管からの微量出血の関与もある）。

幼児肥満の指導の基本

・成長期であるため極端なエネルギー制限は行わず、身長の伸びに対して体重増加を緩やかにすることを目標とする。 ・甘い飲料や牛乳などの飲み物からのエネルギー摂取、間食の量と内容、食事時間の規則性を見直す。 ・外遊びなど体を動かす機会を増やす。

参考：エネルギー量の目安

脂質9 kcal/g、炭水化物・たんぱく質4 kcal/g。普通牛乳約65 kcal/100 mL。1〜2歳の推定エネルギー必要量は男児約950 kcal/日、女児約900 kcal/日（身体活動レベルⅡ、食事摂取基準2020年版）。