言葉が出ない1歳6か月―「答えられない子」の発達はどう測るか
第105回医師国家試験 B問題 第54問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，53～55の問いに答えよ。 1歳6か月の男児。1歳6か月児健康診査のため来院した。 出生・発育歴：在胎38週，頭位分娩にて出生した。出生時の身長48.0 cm，体重2,750 g，頭囲33 cm。Apgarスコア8点（1分）。頸定4か月，お坐り8か月，つたい歩き1歳，歩行1歳2か月。喃語は発するが，有意語はない。軟飯90 gと歯茎で噛める固さの副菜とを1日3回，卵は全卵を1日1個，牛乳を1日1,000 mL与えている。調理用油脂類と砂糖をそれぞれ1日12 g使用している。 既往歴：8か月時に突発性発疹。1歳2か月時に熱性けいれん。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長80.0 cm，体重14.0 kg，頭囲53 cm，胸囲47 cm，Kaup指数21.8。大泉門は閉鎖している。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。頸部に小豆大のリンパ節を右に4個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を1.5 cm触知する。筋緊張は正常で，腱反射の亢進を認めない。
この児の発達を評価するのに適切なのはどれか。
- a.WISC-Ⅲ知能検査
- b.Rorschachテスト
- c.田中・Binet式知能検査
- d.長谷川式簡易知的機能評価スケール
- e.津守・稲毛式発達スクリーニング検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
1歳6か月児健診では、有意語の有無など言語発達が重要なチェックポイントであり、遅れが疑われれば発達の全体像を客観的に評価します。この年齢の子どもは言語による応答や課題遂行が難しいため、知能検査ではなく、養育者への質問や行動観察で複数領域を評価する発達検査を用います。津守・稲毛式は0〜7歳を対象に、運動・探索・社会・生活習慣・言語の5領域を質問紙で評価でき、本例に適しています。WISCは5〜16歳、田中・Binet式は2歳以上の知能検査、Rorschachテストは投影法の人格検査、長谷川式は高齢者の認知症スクリーニングであり、目的と対象年齢で使い分けることが鍵です。検査の適応を正しく理解しておくことは、発達の遅れを早期に見つけ、聴力や器質的疾患の精査、療育支援へとつなげる臨床判断の土台になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
1歳6か月の男児で、1歳6か月児健康診査の受診例である。運動発達（頸定4か月、お坐り8か月、つたい歩き1歳、独歩1歳2か月）はおおむね正常範囲にあるが、喃語のみで有意語（意味のある単語）がなく、言語発達の遅れが疑われる。さらに頭囲53 cmと年齢標準（約47 cm）を大きく超える大頭があり、頭囲が胸囲（47 cm）を上回っている。頭蓋内病変を含めた器質的疾患の精査とともに、発達の全体像を客観的に把握する必要がある。
考え方
心理検査は、目的により「発達検査」「知能検査」「人格検査」「認知症スクリーニング」などに分かれ、それぞれ適用年齢が決まっている。1歳6か月の幼児はまだ言葉で答えたり課題を指示どおりにこなしたりすることが難しいため、検査者が子どもに直接課題を与える知能検査は適さない。この年齢では、養育者への質問や行動観察をもとに、運動・社会性・言語など複数の領域の発達の程度を評価する「発達検査（発達スクリーニング検査）」を用いる。選択肢の中では津守・稲毛式発達スクリーニング検査（乳幼児精神発達診断法）がこれに当たる。
選択肢考察
- ×a. WISC-Ⅲ知能検査
WISC（Wechsler Intelligence Scale for Children：ウェクスラー児童用知能検査）は、5歳0か月〜16歳11か月を対象とする個別式知能検査である。WISC-Ⅲは言語性検査と動作性検査からなり、全検査IQ・言語性IQ・動作性IQなどを算出して知能の個人内差（得意・不得意のばらつき）を明らかにできる。対象年齢に達しておらず、言語での応答も必要なため1歳6か月児には用いることができない。なお現在は改訂版のWISC-Ⅳ、WISC-Ⅴが用いられている。
- ×b. Rorschachテスト
Rorschach（ロールシャッハ）テストは、左右対称のインクのしみの図版10枚を見せ、何に見えるかを答えてもらう投影法の人格検査である。反応内容から自我機能、思考の特徴、情緒・対人関係の傾向、病態水準などを推定する。発達や知能を評価する検査ではなく、見えたものを言葉で説明できることが前提であるため、有意語のない幼児には施行できない。
- ×c. 田中・Binet式知能検査
田中・Binet（ビネー）式知能検査は、Binetの知能検査を日本向けに標準化したもので、対象は2歳から成人である。年齢段階ごとに配列された問題（語彙、記憶、数量、推理など）にどこまで正答できるかで精神年齢を求め、知能指数（IQ＝精神年齢÷生活年齢×100）を算出する。1歳6か月は対象年齢に満たず、課題の多くが言語による指示と応答を要するため、本児の発達評価には適さない。
- ×d. 長谷川式簡易知的機能評価スケール
改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は、高齢者の認知症をスクリーニングするための検査である。年齢、日時・場所の見当識、3語の記銘と遅延再生、計算、数字の逆唱、物品記銘、言語の流暢性など9項目を口頭で問い、30点満点中20点以下で認知症を疑う。成人の認知機能低下を評価するものであり、乳幼児の発達評価には用いない。
- ○e. 津守・稲毛式発達スクリーニング検査
津守・稲毛式（乳幼児精神発達診断法）は0〜7歳を対象とする発達検査である。子どもに直接課題を課すのではなく、日頃の様子をよく知る養育者（主に母親）に質問し、各項目が「できる／できない」かを答えてもらう質問紙法である。運動、探索・操作、社会、生活習慣（食事・排泄など）、理解・言語の5領域について発達の状況を把握でき、発達輪郭表で領域ごとのばらつきも視覚的に示せる。言葉で応答できない1歳6か月児でも実施でき、言語発達の遅れが疑われる本児の発達の全体像を評価するのに適している。
主な発達検査（乳幼児向け）
・津守・稲毛式乳幼児精神発達診断法：0〜7歳。養育者への質問紙。運動、探索・操作、社会、生活習慣、理解・言語の5領域。 ・遠城寺式乳幼児分析的発達検査法：0か月〜4歳8か月。移動運動、手の運動、基本的習慣、対人関係、発語、言語理解の6領域。養育者への聴取と子どもの観察を併用し、短時間で実施できる。 ・新版K式発達検査：0歳から成人まで。検査者が子どもに直接課題を行わせ、姿勢・運動、認知・適応、言語・社会の3領域で発達年齢・発達指数（DQ）を求める。 ・DENVER Ⅱ（デンバー発達判定法）：0〜6歳。個人－社会、微細運動－適応、言語、粗大運動の4領域。スクリーニング用。
主な知能検査
・田中・Binet式：2歳〜成人。精神年齢からIQを算出。 ・WPPSI（幼児用ウェクスラー知能検査）：幼児期（WPPSI-Ⅲは2歳6か月〜7歳3か月）。 ・WISC：5歳0か月〜16歳11か月。 ・WAIS：16歳以上の成人。 ・K-ABC：2歳6か月〜（現行版は18歳11か月まで）。認知処理能力と習得度を分けて評価する。
その他の心理検査
・人格検査：投影法（Rorschachテスト、TAT、バウムテスト、SCTなど）、質問紙法（MMPI、YG性格検査など）。 ・認知症スクリーニング：HDS-R（30点満点、20点以下で疑い）、MMSE（30点満点、23点以下で疑い）。
発達指数（DQ）
発達年齢÷生活年齢×100で表し、知能指数（IQ）と同様の考え方で発達の程度を数量化する。
POINT
・乳幼児の発達評価には発達検査（津守・稲毛式、遠城寺式、新版K式、DENVER Ⅱ）を用いる。 ・津守・稲毛式は0〜7歳対象、養育者への質問紙で5領域を評価する。 ・知能検査の対象年齢：田中・Binet式は2歳〜、WPPSIは幼児、WISCは5〜16歳、WAISは16歳〜。 ・Rorschachテストは投影法の人格検査、HDS-Rは認知症のスクリーニング。