4つの回旋、どこでつまずいた？―顔位と後方後頭位で整理する分娩機転

分娩時の胎児の回旋（分娩機転）と、その異常によって生じる状態の対応を問う問題である。

正常な回旋

頭位（頭が下）の胎児は、狭く曲がった産道を通るために次の4段階の回旋を行う。 ・第1回旋（屈曲）：骨盤入口部で、児が顎を胸に引きつけるように頭を前屈させる。これにより後頭部（小泉門）が先進し、最も小さい周囲（小斜径周囲）で産道を通過できるようになる。 ・第2回旋（内回旋）：骨盤内を下降しながら、横向き（矢状縫合が骨盤の横径方向）だった児頭が回旋し、後頭部が母体の前方（恥骨側）を向く。矢状縫合は骨盤出口部の前後径に一致する。 ・第3回旋（伸展、反屈）：後頭部の下部が恥骨弓の下に達すると、そこを支点に頭を反らしながら前頭、顔、顎の順に娩出される。 ・第4回旋（外回旋）：児頭の娩出後、肩が骨盤内で回旋するのに伴い、児頭は母体の大腿の方向へ向きを変える。

用語の整理

・胎位：子宮の縦軸と胎児の縦軸の関係（縦位・横位・斜位）と、どちらが下にあるか（頭位・骨盤位）。 ・胎勢：胎児の姿勢（屈位か反屈位か）。 ・胎向：児背（または特定の部位）が母体の左右・前後どちらを向いているか。 ・回旋：分娩中の児頭・児体の動き。 回旋異常は、どの段階の回旋がうまくいかなかったかで整理する。第1回旋が不十分・逆方向になると反屈位（前頭位、額位、顔位）、第2回旋が逆方向になると後方後頭位、第2回旋が起こらないまま児頭が下降すると低在横定位となる。骨盤位は胎位の異常であり、回旋の段階とは対応しない。したがって正しい組合せは顔位―第1回旋と後方後頭位―第2回旋である。

回旋異常の整理

・第1回旋の異常：反屈位（前頭位、額位、顔位）。 ・第2回旋の異常：後方後頭位（回旋が逆方向）、低在横定位（回旋が起こらない）。 ・高在縦定位：矢状縫合が骨盤入口部の前後径に一致したまま児頭が骨盤入口部で進まない状態。児頭が入口部に進入する時点での異常とされる。

児頭の径

正常な第1回旋が起きると、最も小さい小斜径（後頭下部から大泉門中央まで、約9.5cm）で産道を通過する。反屈が加わるほど通過する径が大きくなり、額位では大斜径（頤から後頭の最遠点まで、約13.5cm）となる。顔位では反り返りが完成して通過する径はやや小さくなるため、頤前方位であれば経腟分娩が可能なことがある。

回旋異常を起こしやすい要因

狭骨盤や扁平骨盤などの骨盤の異常、児頭骨盤不均衡、微弱陣痛、巨大児、胎児の頸部腫瘤、多産婦で腹壁が弛緩している場合などが挙げられる。

内診所見

回旋の状態は、内診で矢状縫合の向きと大泉門・小泉門の位置を確認して判断する。正常の第2回旋後は矢状縫合が縦（前後方向）で、小泉門が母体前方に触れる。後方後頭位では小泉門が後方、大泉門が前方に触れる。低在横定位では矢状縫合が横方向に触れる。