妊婦の血液は「増える」のが普通―逆に減らしてしまう重症妊娠悪阻のしくみ

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  前置胎盤

   誤り。前置胎盤は、胎盤が子宮下部に付着して内子宮口の全部または一部を覆う状態である。妊娠中期以降に子宮下部が伸展すると、胎盤の一部がはがれて痛みを伴わない性器出血（警告出血）を起こすことがある。警告出血は通常少量で、それだけで循環血液量が減少するわけではない。前置胎盤という状態自体は胎盤の付着位置の異常であり、循環血液量を減らす病態ではない（妊娠による生理的な循環血液量増加はそのまま起こる）。ただし、大量出血を起こした場合や、帝王切開時に胎盤剝離部位からの出血が多い場合、癒着胎盤を合併した場合には出血性ショックに至りうるので、分娩は自己血貯血や輸血の準備をしたうえで帝王切開で行う。

2. ×b.  切迫早産

   誤り。切迫早産は、妊娠22週以降37週未満に、規則的な子宮収縮や子宮頸管の開大・短縮がみられ、早産に至る危険が高い状態である。少量の性器出血（産徴様の出血）を伴うことはあるが、循環血液量を減らすほどの出血や体液喪失は起こさない。治療は安静や子宮収縮抑制薬（リトドリン、硫酸マグネシウムなど）の投与であり、むしろリトドリンの副作用として肺水腫が知られているように、治療に伴って体液過剰に傾くことに注意が必要である。

3. ×c.  妊娠糖尿病

   誤り。妊娠糖尿病は、妊娠中に初めて発見・発症した、明らかな糖尿病には至っていない糖代謝異常である。妊娠中期以降は胎盤から分泌されるヒト胎盤ラクトゲンなどの影響でインスリン抵抗性が増すため、耐糖能異常が顕在化しやすい。高血糖が著しければ浸透圧利尿による脱水も理屈のうえでは起こりうるが、妊娠糖尿病は通常その程度の高血糖を示さず、循環血液量が減る病態ではない。むしろ胎児高血糖に伴う胎児尿量の増加から羊水過多をきたしやすい。合併症として巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、妊娠高血圧症候群などが問題となる。

4. ○d.  重症妊娠悪阻

   正しい。妊娠初期（おおむね妊娠5～6週ごろから）に多くの妊婦が経験する悪心・嘔吐をつわりといい、通常は妊娠12～16週ごろまでに自然に軽快する。このうち症状が重く、食事・水分摂取が困難となって脱水、体重減少、代謝異常をきたし治療を要するものを妊娠悪阻という。頻回の嘔吐による胃液（水分、H+、Cl-、K+）の喪失と経口摂取の不能が重なるため、脱水となって循環血液量が減少する。検査では、血液濃縮によるヘマトクリットの上昇、尿中ケトン体陽性（飢餓によって脂肪が分解されるため）、低カリウム血症、低クロール性代謝性アルカローシス、尿量減少などを示す。治療は輸液による水分・電解質の補正であり、ビタミンB1（チアミン）の欠乏によるWernicke脳症を防ぐため、ブドウ糖を含む輸液にはビタミンB1を添加する。また脱水による血液濃縮は深部静脈血栓症の危険因子となる。

5. ×e.  血液型不適合妊娠

   誤り。血液型不適合妊娠は、母体と胎児の血液型が異なり、母体が胎児赤血球の抗原に対する抗体（IgG）をつくる状態である。代表はRh（D）陰性の母がRh（D）陽性の児を妊娠する場合で、前回の分娩や流産などで感作されると、IgG型の抗D抗体が胎盤を通過して胎児の赤血球を破壊する。その結果として生じるのは胎児・新生児の溶血性疾患（胎児貧血、胎児水腫、新生児重症黄疸・核黄疸など）であり、母体の循環血液量は影響を受けない。予防として、未感作のRh（D）陰性妊婦には妊娠28週前後と分娩後72時間以内などに抗Dヒト免疫グロブリンを投与する。