4か月健診の開排制限―いきなりギプスはNG、月齢で選ぶ股関節脱臼の治療

所見の整理

・4か月の男児。乳児健康診査（3〜4か月健診）で左股関節の開排制限（仰向けで股・膝を曲げた状態から両膝を外側に開く動きが制限される）を指摘された。 ・痛みや発熱の訴えはなく、全身状態の異常もない。 ・下肢の写真では、大腿内側の皮膚のしわ（大腿皮膚溝）の数や深さに左右差がみられ、患側の大腿が相対的に短く見える。

診断へのプロセス

乳児期に無痛性・非炎症性の一側性開排制限と大腿皮膚溝の非対称があれば、まず発育性股関節形成不全（DDH：developmental dysplasia of the hip、従来の先天性股関節脱臼）を考える。脱臼側では大腿骨頭が後上方へ外れているため、大腿が短縮して皮膚溝が増えたり深くなったりし、内転筋の緊張により開排が制限される。膝を立てると患側の膝の高さが低くなる所見（Allis徴候）や、クリック徴候も参考になる。化膿性股関節炎では発熱や不機嫌・患肢を動かさないなどの症状を伴い、Perthes病は幼児〜学童期の疾患であり、4か月児・無症状という本例の状況には合わない。 確定診断には超音波検査（乳児期では骨頭がまだ軟骨で単純X線に写りにくいため特に有用）や単純X線検査を用いる。

設問の考え方

本問は「適切でない」対応を選ぶ問題である。DDHの治療は発見時の月齢によって異なり、生後3〜6か月頃（おおむね7か月未満）に発見された脱臼では、リーメンビューゲル装具による保存的整復が第一選択である。いきなり徒手整復してギプス固定を行うのは、装具で整復できなかった例や発見が遅れた例に対する次の段階の治療であり、しかも強引な整復は大腿骨頭壊死の原因となる。月齢に応じた治療段階を理解していれば正解を導ける。

発育性股関節形成不全（DDH）の概要

・定義：大腿骨頭が寛骨臼（臼蓋）から外れている（脱臼）、または外れかかっている（亜脱臼）状態、および臼蓋の形成不全を含む疾患概念。出生後の環境要因も発症に関与することから、「先天性股関節脱臼」から「発育性股関節形成不全」へと呼称が改められた。 ・疫学：わが国では、おむつのあて方や抱き方の指導（股関節を開排位に保つ育児法）が普及して頻度は大きく減少し、現在はおおむね0.1〜0.3%程度とされる。女児に多く、男児の数倍（5〜9倍程度）である。左側に多い。 ・危険因子：女児、骨盤位分娩、家族歴、寒い季節の出生、下肢を伸展位で包む習慣など。

診察所見

・開排制限：最も重要な所見で、乳児健診でのスクリーニングの中心となる。 ・大腿皮膚溝（大腿・鼠径部のしわ）の非対称。 ・Allis徴候：仰臥位で両膝を立てると患側の膝が低い。 ・クリック徴候（Ortolani法など）：新生児期に、脱臼した骨頭が整復される際のクリック音・感触。生後数週以降は出にくくなる。 ・歩行開始後は、跛行やTrendelenburg徴候（片脚起立時に反対側の骨盤が下がる）がみられる。

画像診断

・超音波検査（Graf法など）：乳児期に有用、被曝なし。 ・単純X線：Wollenberg線（両側Y軟骨を結ぶ線）とOmbrédanne線（臼蓋外縁からの垂線）による骨頭位置の評価、Shenton線の乱れ、臼蓋角（α角）の増大などで評価する。

月齢に応じた治療の流れ

・新生児期：開排を妨げない抱き方・おむつのあて方の指導で自然整復・安定化を待つ。 ・生後3〜6か月頃：リーメンビューゲル装具（第一選択）。 ・装具で整復されない例、発見が遅れた例（生後7〜8か月以降など）：牽引療法で軟部組織を緩めた後、全身麻酔下の徒手整復とギプス固定。 ・それでも整復困難（関節唇の内反など介在物がある）な例：観血的整復術。 ・遺残した臼蓋形成不全：骨盤骨切り術などを学童期以降に検討。

合併症

・大腿骨頭壊死：無理な整復や強制的な開排位固定で生じる重要な医原性合併症。 ・二次性変形性股関節症：遺残した臼蓋形成不全を背景に成人期に発症する。