輸液で血圧が戻った、その次の一手―外傷性肝出血を「切らずに止める」動脈塞栓術

所見の整理

・10歳男児。自転車走行中に自動車にはねられた高エネルギー外傷である。 ・来院時：意識レベル JCS II-20（大きな声や体を揺さぶることで開眼する程度の意識障害）、脈拍120/分、血圧86/42 mmHg と頻脈・低血圧を示し、ショック状態である。 ・Hb 7.2 g/dL、Ht 27% と高度の貧血があり、ショックの原因は出血（出血性ショック）と考えられる。外傷直後は血液濃縮の影響で Hb が低下しにくいことを考えると、かなり大量の出血が示唆される。 ・腹部超音波で肝腎境界部（Morison窩）に液体貯留を認める。これは外傷初期診療で行うFAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）陽性に相当し、腹腔内出血が出血源と判断できる。 ・酸素投与と初期輸液により、血圧は108/64 mmHg に上昇した。 ・腹腔動脈造影では、肝門部付近の肝動脈（左肝動脈とその近傍）に、血管の外へ造影剤が袋状にたまる像（造影剤の血管外漏出／外傷性仮性動脈瘤）を認め、ここが活動性の出血点である。

治療方針決定のプロセス

外傷初期診療では、ABCDE（気道・呼吸・循環・中枢神経・体温/脱衣）の順に評価・蘇生を行う。循環（C）の異常に対しては、外出血の止血、細胞外液の急速輸液を行い、その反応をみて止血方法を選ぶ。 ・初期輸液に反応せずショックが続く（non-responder）場合や、反応してもすぐ再び悪化する（一過性反応：transient responder）場合で出血源が腹腔内にあれば、原則として緊急開腹止血術（ダメージコントロール手術を含む）を選択する。 ・輸液によって循環動態が安定する（responder）場合には、造影CTや血管造影で出血源を詳しく評価する時間的余裕があり、出血点が動脈性で限局していれば経カテーテル動脈塞栓術（TAE：transcatheter arterial embolization）による止血が第一選択となる。 本例は初期輸液で血圧が回復し、そのうえで血管造影が実施され、肝動脈からの出血点が同定されている。カテーテルがすでに腹腔動脈に入っている状態なので、そのまま出血している動脈を選択的に塞栓すれば、開腹することなく低侵襲に止血できる。小児の肝損傷では非手術療法（NOM：non-operative management）の成功率が高く、その中心的手段がTAEである。

設問の考え方

「外傷による腹腔内出血」「初期輸液に反応して循環が安定」「血管造影で動脈性出血点が確認された」の3点がそろえば、次の一手はその場での動脈塞栓術である。反対に、出血を助長する処置（血栓溶解、腹腔ドレナージ）は禁忌に近いことも押さえる。

外傷初期診療における循環の評価と輸液反応

出血性ショックが疑われる外傷患者には、細胞外液（乳酸リンゲル液など）を急速に投与し（小児では体重あたりの量で投与する）、その反応で出血の程度と治療方針を判断する。 ・反応あり（responder）：循環が安定化し維持される。出血は比較的少ないか止まりつつあると考え、造影CT・血管造影などで精査し、TAEや保存的治療を検討する。 ・一過性反応（transient responder）：一時的に改善するが再び悪化する。出血が持続しており、輸血を行いながら速やかに止血術（開腹術またはTAE）を行う。 ・反応なし（non-responder）：輸液にもかかわらずショックが持続する。直ちに輸血と緊急開腹止血術を行う。

FAST

外傷初期診療で行う迅速超音波検査で、心嚢、Morison窩（肝腎境界部）、右胸腔、脾周囲、左胸腔、膀胱直腸窩（Douglas窩）の液体貯留を確認する。液体貯留を認めれば、腹腔内出血・心タンポナーデ・血胸を疑う。

肝損傷の治療

・循環動態が安定していれば、肝損傷の多くは非手術療法（安静、輸液・輸血、経過観察）で治療できる。造影CTで造影剤の血管外漏出（extravasation）や仮性動脈瘤があれば、TAEを追加する。 ・循環動態が不安定な場合は開腹手術を行い、ガーゼパッキングなどのダメージコントロール手術を選択することもある。 ・小児では非手術療法の成功率が成人より高い。

動脈塞栓術（TAE）

大腿動脈などから挿入したカテーテルを出血している動脈まで進め、ゼラチンスポンジ、金属コイル、液体塞栓物質などで血管を閉塞させて止血する。骨盤骨折、肝・脾・腎損傷などの外傷性出血、消化管出血、喀血、肝細胞癌の治療（TACE）などに用いられる。