握雪感が告げる「切って開け」―易感染宿主のガス壊疽と外科的感染源制御
第104回医師国家試験 I問題 第65問
国試問題にチャレンジ
55歳の女性。意識障害のため搬入された。4か月前から時々右股関節部の痛みを感じていた。10日前から発熱と食欲低下とがあったが放置していた。本日急に意識障害が生じ，家族が救急車を要請した。15年前から関節リウマチの診断で非ステロイド性抗炎症薬とプレドニゾロン5 mg/日とを服用している。糖尿病とアルコール依存とを指摘されているが放置していた。意識レベルはJCSⅡ-30。身長155 cm，体重42 kg。体温34.0℃。呼吸数24/分。脈拍112/分，整。血圧90/40 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。皮膚は冷たく湿潤し，右中腹部～大腿に握雪感がある。尿所見：尿道カテーテルから10 mL採取，著しく混濁している。血液所見：赤血球305万，Hb 8.6 g/dL，Ht 25％，白血球37,100（桿状核好中球33％，分葉核好中球55％，好酸球0％，好塩基球0％，単球3％，リンパ球9％），血小板8.2万，PT 22.9秒（基準10～14）。血液生化学所見：血糖272 mg/dL，総蛋白4.8 g/dL，アルブミン1.9 g/dL，尿素窒素101 mg/dL，クレアチニン4.2 mg/dL，総ビリルビン0.3 mg/dL，AST 87 IU/L，ALT 20 IU/L，LD 945 IU/L（基準176～353），CK 585 IU/L（基準30～140），Na 116 mEq/L，K 6.0 mEq/L，Cl 87 mEq/L。CRP 14.3 mg/dL。大腿部の写真（A），大腿部エックス線写真（B）及び腹部エックス線写真（C）を別に示す。保温を図るとともに静脈路を確保し，必要な薬物療法を開始した。 次に行う処置として適切なのはどれか。
- a.創開放
- b.遮光・遮音
- c.下肢離断術
- d.内腸骨動脈塞栓術
- e.下大静脈フィルター留置
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病、ステロイド長期内服、アルコール依存などの易感染宿主に、皮下の握雪感、皮膚の変色・壊死、画像上の軟部組織ガス像がそろえば、ガス壊疽・壊死性筋膜炎を考えます。外傷歴のない基礎疾患患者では、腸内細菌や嫌気性菌などの混合感染による非クロストリジウム性が多く、敗血症性ショック、DIC、急性腎障害といった多臓器不全に急速に進行しえます。壊死組織には抗菌薬が届かないため、全身管理と広域抗菌薬に加え、緊急に創を開放してデブリドマン・ドレナージ・洗浄を行う外科的感染源制御が不可欠です。感染が体幹まで及んでいれば四肢切断は意味をなさず、遮光・遮音は破傷風、内腸骨動脈塞栓術は骨盤内出血、下大静脈フィルターは肺塞栓予防の処置として区別しておきましょう。「薬で届かない感染巣は物理的に除去する」というsource controlの考え方は、重症感染症診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
(1) 背景：関節リウマチに対するプレドニゾロン長期内服、未治療の糖尿病、アルコール依存があり、感染防御能が低下した易感染宿主（compromised host）である。低体重（BMI約17.5）で低栄養も疑われる。 (2) 経過：数か月来の右股関節部痛があり、10日前から発熱・食欲低下が続き、本日意識障害を来した。感染症が徐々に進行し、全身状態が急激に悪化した経過と読める。 (3) バイタルサイン：JCS II-30の意識障害、体温34.0℃の低体温、頻呼吸、頻脈、血圧90/40 mmHg、冷たく湿った皮膚。重症敗血症に伴うショック（敗血症性ショック）の状態である。重症感染症では発熱ではなく低体温を示すことがあり、予後不良の徴候である。 (4) 局所所見：右中腹部から大腿にかけて握雪感がある。握雪感は皮下にガスが貯留していることを示す所見で、外傷がなければガス産生菌による感染をまず考える。大腿部写真では皮膚が紫色～暗赤色に変色し、水疱様の変化もみられ、皮膚・皮下組織の壊死を示唆する。エックス線写真では大腿の軟部組織内および腹部（後腹膜側）にガス像があり、感染が大腿から体幹側へ広がっていることがわかる。 (5) 検査所見：白血球37,100と著増し、桿状核好中球33％と強い左方移動がある。CRP 14.3 mg/dLも高値。血小板8.2万・PT延長は播種性血管内凝固（DIC）を、BUN 101 mg/dL・Cr 4.2 mg/dL・乏尿（尿10 mL）は急性腎障害を示す。CK・LD・ASTの上昇は筋組織の崩壊（横紋筋融解）を反映する。そのほか貧血、低アルブミン血症（低栄養）、高血糖、低Na血症、高K血症がある。尿の著しい混濁は尿路感染の合併も示唆する。
診断のプロセス
易感染宿主に生じた、皮下・筋層・後腹膜に及ぶガス像を伴う軟部組織感染症で、皮膚壊死所見と筋崩壊を伴っている。明らかな外傷歴がなく、糖尿病などの基礎疾患を背景とすることから、クロストリジウム以外の菌（大腸菌などの腸内細菌科、バクテロイデスなどの嫌気性菌、レンサ球菌などの混合感染）による非クロストリジウム性ガス壊疽・壊死性筋膜炎と考えられる。これが敗血症性ショック、DIC、急性腎障害を伴う多臓器不全に至った状態である。
設問の考え方
壊死性軟部組織感染症の治療の柱は、(1)ショックに対する全身管理（輸液・昇圧薬など）、(2)広域抗菌薬の早期投与、(3)緊急の外科的処置の三つである。壊死組織内には血流が届かず抗菌薬が到達しないため、薬物療法だけでは制御できない。問題文ではすでに保温・静脈路確保・薬物療法が開始されているので、次に行うべきは感染巣の外科的制御（source control）、すなわち創を切開・開放して膿や壊死組織を除去し、ドレナージと洗浄を行う処置である。
選択肢考察
- ○a. 創開放
ガス壊疽・壊死性筋膜炎では、壊死組織が感染源として残る限り抗菌薬では制御できないため、緊急に広範囲の切開を加えて創を開放し、壊死組織の切除（デブリドマン）、膿の排出（ドレナージ）、創洗浄を行う必要がある。ガス産生菌の多くは嫌気性菌を含むため、創を開放して酸素に触れさせることは菌の増殖を抑える意味もある。1回の処置で済むことは少なく、壊死の進行を見ながら繰り返しデブリドマンを行う。診断から手術までの時間が長いほど死亡率が上がるため、全身管理と並行して速やかに行う。
- ×b. 遮光・遮音
遮光・遮音は、光や音などの外的刺激で痙攣（後弓反張など）や自律神経の変動が誘発される破傷風や、同様に刺激に過敏となる狂犬病で行う管理である。破傷風もクロストリジウム属（Clostridium tetani）による感染症だが、症状の本体は毒素による筋強直・痙攣であり、本例のような皮下ガス・組織壊死を主体とする病態には当てはまらない。
- ×c. 下肢離断術
四肢に限局した救命不能な壊死であれば切断術が選択されることもあるが、本例ではエックス線写真上、ガス像が大腿だけでなく腹部（後腹膜側）にまで及んでおり、感染はすでに体幹に波及している。下肢を離断しても感染巣を取り除くことはできず、ショック・DICの状態の患者に大きな侵襲を加えるだけとなるため、適切ではない。まず行うべきは創を開放してのドレナージとデブリドマンである。
- ×d. 内腸骨動脈塞栓術
内腸骨動脈塞栓術は、骨盤骨折に伴う骨盤内動脈からの出血や、産科的大量出血などの止血を目的とするインターベンション治療である。本例には出血源を示す所見がなく、貧血は慢性炎症・低栄養などによるものと考えられ、適応はない。
- ×e. 下大静脈フィルター留置
下大静脈フィルターは、下肢などの深部静脈血栓症があり抗凝固療法が行えない（あるいは無効な）場合に、血栓が肺へ流れて肺血栓塞栓症を起こすのを防ぐ目的で留置する。本例では深部静脈血栓症を示唆する所見はなく、病態の本質である壊死性感染症の治療にもならない。
ガス壊疽の分類
(1) クロストリジウム性ガス壊疽：Clostridium perfringens（ウェルシュ菌）などによる。汚染された深い外傷や手術創から発症し、α毒素などの外毒素により筋肉が急速に壊死する（クロストリジウム性筋壊死）。進行が極めて速く、数時間単位で拡大する。 (2) 非クロストリジウム性ガス壊疽：大腸菌、クレブシエラなどの腸内細菌科細菌、バクテロイデスなどの嫌気性菌、嫌気性レンサ球菌などの混合感染による。糖尿病、ステロイド使用、アルコール依存、肝硬変、悪性腫瘍などの易感染宿主に多く、明らかな外傷がなくても発症する。実臨床ではこちらの頻度が高い。
壊死性筋膜炎
浅層筋膜に沿って感染が急速に拡大し、皮下組織・筋膜の壊死を起こす重症軟部組織感染症。A群β溶血性レンサ球菌による単独感染（劇症型溶血性レンサ球菌感染症の一型）と、好気性菌・嫌気性菌の混合感染によるものがあり、後者ではガス産生を伴うことがある。会陰部に生じたものはフルニエ壊疽と呼ばれる。 初期には皮膚所見が乏しいのに激しい痛みを訴えることが特徴で、進行すると紫斑、水疱・血疱、皮膚壊死、知覚鈍麻、握雪感が出現する。血液検査を点数化したLRINEC（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis）スコア（CRP、白血球数、Hb、Na、Cr、血糖を用いる）が補助診断に用いられるが、最終的な診断は試験切開で筋膜の壊死や混濁した滲出液（dishwater様）を確認することによる。
治療
(1) 緊急の外科的処置：広範な切開・開放、デブリドマン、ドレナージ、洗浄。必要に応じて繰り返す。四肢に限局し救命のために必要なら切断も考慮される。 (2) 抗菌薬：起炎菌判明前は、グラム陽性菌・陰性菌・嫌気性菌をカバーする広域抗菌薬（カルバペネム系など）に、毒素産生抑制目的のクリンダマイシンを併用することが多い。MRSAが懸念される場合は抗MRSA薬を加える。 (3) 全身管理：輸液・昇圧薬による循環管理、急性腎障害に対する持続的血液濾過透析（CHDF）などの腎代替療法、DIC治療、血糖管理、栄養管理。長期ステロイド内服者では相対的副腎不全を考慮し、ステロイドの補充（ストレス量への増量）を行う。 (4) 補助療法：高気圧酸素療法が行われることがあるが、外科的処置の代わりにはならない。
皮下の握雪感をみたら
外傷歴があれば気胸・気道損傷などに伴う皮下気腫を、外傷がなければガス産生菌による軟部組織感染症を考える。
POINT
・易感染宿主（糖尿病、ステロイド、アルコール依存）＋皮下の握雪感＋画像上の軟部組織ガス像＋皮膚変色・壊死 → ガス壊疽・壊死性筋膜炎を考える。 ・外傷歴のない基礎疾患患者では非クロストリジウム性（混合感染）が多い。 ・治療は「全身管理＋広域抗菌薬＋緊急の外科的処置（創開放・デブリドマン・ドレナージ）」。壊死組織には抗菌薬が届かないため、外科的処置が不可欠。 ・感染が体幹まで及んでいれば四肢切断は無意味。 ・遮光・遮音は破傷風・狂犬病、内腸骨動脈塞栓術は骨盤内出血、下大静脈フィルターは深部静脈血栓症からの肺塞栓予防。