夜に疼く高齢女性の膝―エックス線の「小さな凹み」から特発性膝骨壊死を見抜く

所見の整理

・68歳の女性、6か月前からの右膝の疼痛と腫脹：高齢女性の慢性の膝関節痛である。 ・疼痛は夜間と階段昇降時に増強する：荷重時の痛み（運動時痛）に加え、安静時である夜間にも痛む。変形性膝関節症の痛みは動作開始時や荷重時が中心で、安静にすると軽快するのが普通であり、強い夜間痛は骨内部の病変（骨壊死、骨髄浮腫、腫瘍、感染など）を疑わせる。 ・右膝単純エックス線写真（正面像）：腓骨が写っている側が外側である。反対側の大腿骨内側顆の荷重面（脛骨と接する部分）で、関節面直下に扁平化と透亮像（骨が薄く黒く抜けて見える部分）がみられる。一方、関節裂隙の著明な狭小化や大きな骨棘など、進行した変形性膝関節症の所見は目立たない。

診断のプロセス

高齢女性の膝痛の鑑別には、変形性膝関節症、関節リウマチ、偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、化膿性関節炎、骨腫瘍、神経障害性関節症（Charcot関節）、そして膝の骨壊死が挙がる。ステロイド使用や飲酒などの誘因の記載がなく、60歳以上の女性で、大腿骨内側顆の荷重部に限局した軟骨下の病変があり、夜間痛を伴うことから、特発性膝骨壊死（大腿骨内側顆骨壊死、spontaneous osteonecrosis of the knee：SONK）と考えられる。偽痛風であれば半月板の石灰化、関節リウマチであれば両側性・多関節性の炎症と関節裂隙の均等な狭小化、Charcot関節であれば高度の関節破壊がみられるはずであり、本例とは合わない。

設問の考え方

本症は、骨の内部（骨髄）と軟骨下骨で起こる変化が病態の本質であり、単純エックス線写真では発症から数週〜数か月たたないと異常が現れず、初期には正常にみえることも多い。病変の存在、範囲、大きさ（予後や治療方針の決定に重要）を最も鋭敏かつ詳しく、しかも放射線被曝なしに評価できるのはMRIである。

特発性膝骨壊死（SONK）の概要

・60歳以上の女性に多く、男性の約3倍とされる。 ・大腿骨内側顆の荷重部に好発する（約90%以上）。脛骨内側顆などにも生じうる。多くは片側性である。 ・典型的には、誘因なく突然膝の内側に強い痛みが出現し、夜間痛・安静時痛を伴う。関節水腫（腫脹）を伴うこともある。 ・ステロイド大量投与、アルコール多飲、全身性エリテマトーデスなどに伴う続発性（二次性）骨壊死とは区別される。続発性は若年者に多く、多発性・両側性で、大腿骨顆部の広範囲に生じやすい。

病態の考え方

名称は「骨壊死」であるが、近年は、骨粗鬆症などで弱くなった軟骨下骨に荷重による微小な骨折（軟骨下脆弱性骨折：subchondral insufficiency fracture of the knee：SIFK）が起こり、その結果として骨片の壊死が二次的に生じるという考え方が有力である。内側半月板後角の損傷（後根断裂など）で荷重の分散が損なわれることが発症に関与すると考えられている。

単純エックス線写真の病期分類（腰野分類）

・Stage 1（発症期）：エックス線上異常なし ・Stage 2（吸収期）：大腿骨内側顆の荷重面の扁平化、軟骨下の透亮像 ・Stage 3（完成期）：透亮像の周囲に骨硬化像が出現し、病巣が明瞭となる ・Stage 4（変形・退行期）：関節裂隙の狭小化、骨棘形成など二次性の変形性膝関節症へ移行 初期（Stage 1）はエックス線写真で異常がないため、MRIや骨シンチグラフィで確認する必要がある。

治療

・保存療法：病変が小さい初期例では、杖などによる免荷、消炎鎮痛薬、足底板（外側楔状足底板）、大腿四頭筋訓練などで経過をみる。小さな病変は自然に修復されることもある。 ・手術療法：病変が大きい例や保存療法で改善しない例では、高位脛骨骨切り術（荷重線を外側へ移して内側の負担を減らす）、骨軟骨移植、人工膝単顆置換術（UKA）、人工膝関節全置換術（TKA）などが選択される。

MRIとほかの画像検査の使い分け

・単純エックス線：最初に行う基本検査。初期には異常が出ない。 ・MRI：骨髄浮腫・軟骨下病変・半月板・軟骨を同時に評価。初期診断と範囲評価に最適。 ・CT：骨片の形態・陥没の評価。 ・骨シンチグラフィ：感度は高いが特異性が低い。