心エコーで疣贅が見えなくても―弁膜症＋発熱で真っ先に採るべき検査は何か
第104回医師国家試験 I問題 第47問
国試問題にチャレンジ
45歳の女性。発熱を主訴に来院した。2週前から倦怠感，食欲不振および発熱があった。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長155 cm，体重70 kg。体温37.5℃。脈拍88/分，整。血圧120/60 mmHg。眼瞼結膜に点状出血を認める。第3肋間胸骨左縁で2/6度の拡張期逆流性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。左小指末節の指腹部に圧痛を伴う赤色の結節を2か所認める。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血1＋，沈渣に赤血球10～20/1視野。血液所見：赤血球405万，Hb 11.0 g/dL，Ht 33％，白血球9,200，血小板35万。血液生化学所見：総蛋白8.0 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 20 IU/L，ALT 15 IU/L。CRP 2.6 mg/dL。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。経胸壁心エコー検査で弁の疣贅を認めない。 診断に有用なのはどれか。
- a.ASO
- b.ANCA
- c.出血時間
- d.抗核抗体
- e.血液培養
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
弁膜症による心雑音がある患者に原因不明の発熱が続く場合は、まず感染性心内膜炎を疑います。Osler結節（指腹部の有痛性結節）、結膜点状出血、Janeway病変、Roth斑、顕微鏡的血尿などは、塞栓や免疫学的機序による感染性心内膜炎のサインです。診断の柱はDuke診断基準の大基準である血液培養と心エコーで、血液培養は抗菌薬投与前に時間と部位を変えて3セット以上採取し、起炎菌と薬剤感受性を明らかにすることが長期抗菌薬治療の選択にも欠かせません。経胸壁心エコーで疣贅が見えなくても否定はできず、疑いが強ければ経食道心エコーで再評価します。ASO、ANCA、抗核抗体、出血時間はそれぞれ別の疾患や病態の評価に使う検査であり、「疑うべき疾患に直結する検査を、治療開始前に確実に行う」という姿勢が不明熱診療の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・45歳女性。2週間前から倦怠感、食欲不振、発熱が続いている（亜急性の経過）。体温37.5℃の微熱。 ・眼瞼結膜の点状出血：微小な塞栓や血管障害による小出血を示す。 ・第3肋間胸骨左縁（エルプ領域）の拡張期逆流性雑音：大動脈弁閉鎖不全（AR）を示唆する。 ・左小指末節の指腹部に、圧痛を伴う赤色の結節が2か所：オスラー結節（Osler結節）に合致する。 ・尿蛋白1＋、尿潜血1＋、沈渣赤血球10〜20/視野：顕微鏡的血尿であり、腎の微小塞栓（腎梗塞）や免疫複合体による糸球体腎炎が考えられる。腎機能（尿素窒素・クレアチニン）は正常。 ・Hb 11.0g/dLと軽度貧血（慢性炎症による）、CRP 2.6mg/dLと炎症反応の上昇。総蛋白8.0g/dLに対しアルブミン4.0g/dLで、グロブリン分画が約4.0g/dLと増加しており、慢性炎症に伴う免疫グロブリン増加が示唆される。 ・心電図・胸部エックス線は正常。経胸壁心エコーで疣贅（ゆうぜい：弁に付着する細菌・血小板・フィブリンの塊）は確認されていない。
診断へのプロセス
弁膜症（逆流性雑音）がある患者の持続する発熱では、まず感染性心内膜炎（infective endocarditis: IE）を疑うのが原則である。本例ではさらに、結膜点状出血、オスラー結節、血尿といった塞栓・免疫学的現象を示す所見がそろっており、IEの可能性が非常に高い。亜急性の経過と軽い全身症状からは、口腔内常在菌である緑色レンサ球菌（viridans群レンサ球菌）などによる亜急性IEが想定される。 経胸壁心エコーで疣贅がみえないことはIEを否定する根拠にならない。経胸壁心エコーは疣贅の検出感度が十分ではなく（小さな疣贅や人工弁では見落としやすい）、疑いが強ければ感度の高い経食道心エコーを行う。 鑑別としてはANCA関連血管炎などの血管炎症候群や膠原病（全身性エリテマトーデスなど）も発熱・血尿・皮疹を来しうる。しかし弁膜症性雑音と、指腹部の有痛性結節（オスラー結節）という組み合わせはIEに特徴的であり、まずIEの確定・否定を優先する。
設問の考え方
IEの診断基準（Duke診断基準）の2本柱は、「血液培養でIEの典型的な起炎菌が持続的に検出されること」と「心エコーなどで心内膜病変（疣贅・弁周囲膿瘍・人工弁の新たな離開など）が証明されること」である。本例では心エコーで疣贅が確認できていないため、診断を進めるうえで最も重要なのは血液培養である。血液培養は起炎菌を同定し、薬剤感受性に基づいて抗菌薬を選ぶためにも不可欠であり、抗菌薬投与の前に複数セット採取する。
選択肢考察
- ×a. ASO
ASO（抗ストレプトリジンO抗体）は、A群β溶血性レンサ球菌が産生する溶血毒素ストレプトリジンOに対する抗体であり、同菌の先行感染を示す指標である。感染後およそ1〜2週で上昇し始め、3〜5週ころに最高値となる。溶連菌感染後急性糸球体腎炎やリウマチ熱の診断補助に用いられる。本例で想定される亜急性IEの主な起炎菌は緑色レンサ球菌などであり、ASOの測定はIEの診断に役立たない。
- ×b. ANCA
ANCA（抗好中球細胞質抗体）は、顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症（旧称Wegener肉芽腫症）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称Churg-Strauss症候群）などのANCA関連血管炎の診断に用いる。これらも発熱・炎症反応・血尿を来すが、皮膚症状は下腿に好発する触知可能な紫斑などが典型で、指腹部の有痛性結節とは異なる。また腎病変は急速進行性糸球体腎炎として腎機能が急速に悪化することが多い。本例は弁膜症性雑音とオスラー結節からIEを第一に考える状況であり、ANCAは診断に有用な検査とはいえない。なお、IEでもANCAが偽陽性となることがあり、解釈には注意が必要である。
- ×c. 出血時間
出血時間は、皮膚に小さな切創を作り止血までの時間を測る検査で、血小板数の減少や血小板機能異常、血管壁の異常の評価に用いる。本例の点状出血は出血傾向によるものではなく、塞栓や血管障害によるものと考えられる。血小板数は35万/μLと正常であり、出血時間を測定してもIEの診断には結びつかない。
- ×d. 抗核抗体
抗核抗体は細胞核内の成分に対する自己抗体の総称で、全身性エリテマトーデス（SLE）をはじめとする膠原病のスクリーニングに用いる。SLEではリブマン・サックス（Libman-Sacks）心内膜炎という非感染性の心内膜炎を起こすこともあるが、本例の臨床像（弁膜症性雑音を伴う亜急性の発熱、オスラー結節、塞栓症状）はIEを強く示唆しており、抗核抗体はIEの診断に役立たない。
- ○e. 血液培養
IEでは疣贅から細菌が持続的に血中へ放出される（持続性菌血症）ため、血液培養で起炎菌を検出することが診断の中心となる。Duke診断基準でも、IEの典型的起炎菌（緑色レンサ球菌、Streptococcus gallolyticus（旧S. bovis）、HACEK群、黄色ブドウ球菌、腸球菌など）が別々に採取した2セット以上の血液培養から検出されることは大基準の一つである。本例のように経胸壁心エコーで疣贅が確認できない場合でも、血液培養陽性はIEの診断に大きく寄与する。さらに起炎菌の同定と薬剤感受性の結果は、長期間（通常4〜6週）に及ぶ抗菌薬治療の薬剤選択に不可欠である。採取は抗菌薬投与前に、時間と部位を変えて少なくとも3セット（1セット＝好気ボトルと嫌気ボトル）行うのが原則である。
感染性心内膜炎（IE）の概要
・心内膜、特に弁に細菌などが感染して疣贅を形成し、菌血症、塞栓症、弁破壊による心不全などを起こす全身性の敗血症性疾患である。 ・基礎疾患：弁膜症（大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁閉鎖不全症など）、先天性心疾患（心室中隔欠損症など）、人工弁、IEの既往、静注薬物使用などがリスクとなる。心房中隔欠損症（二次孔型）単独ではリスクは低い。 ・誘因：歯科処置（抜歯など）、カテーテル留置、皮膚・軟部組織感染など。
起炎菌
・亜急性の経過：緑色レンサ球菌（口腔内常在菌、歯科処置後）、腸球菌など。 ・急性の経過：黄色ブドウ球菌（弁破壊が速く重症化しやすい。静注薬物使用者では三尖弁に多い）。 ・培養陰性IEの原因：血液培養前の抗菌薬投与、HACEK群などの発育に時間のかかる菌、真菌など。
臨床所見
・発熱（最も多い）、倦怠感、食欲不振、体重減少。 ・心雑音（新たな逆流性雑音の出現や増悪）。 ・塞栓症状：脳梗塞、腎梗塞（血尿）、脾梗塞、結膜点状出血、爪下線状出血、ジェインウェイ病変（Janeway lesion：手掌・足底の無痛性の出血斑）。 ・免疫学的現象：オスラー結節（指趾末節の指腹部の有痛性紅色結節）、ロート斑（Roth斑：眼底の中心が白い出血斑）、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性。 ・脾腫、ばち指（長期例）、慢性炎症による貧血。
診断：Duke診断基準の骨格
・大基準：①血液培養陽性（典型的起炎菌が2セット以上から、または持続的菌血症）、②心内膜病変の証明（心エコーでの疣贅、弁輪部膿瘍、人工弁の新たな部分離開、新たな弁逆流など）。 ・小基準：素因（心疾患、静注薬物使用）、38℃以上の発熱、血管現象（主要動脈塞栓、敗血症性肺梗塞、頭蓋内出血、結膜出血、ジェインウェイ病変など）、免疫学的現象（糸球体腎炎、オスラー結節、ロート斑、リウマトイド因子）、大基準を満たさない微生物学的所見。 ・大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つで確診とする。
検査のポイント
・血液培養：抗菌薬投与前に、時間・部位を変えて3セット以上。 ・心エコー：経胸壁心エコー（TTE）でまず評価し、陰性でも疑いが強ければ経食道心エコー（TEE）を行う。TEEは疣贅や弁輪部膿瘍の検出感度が高い。
治療
・起炎菌に応じた殺菌性抗菌薬を高用量・長期間（通常4〜6週間）静注する。 ・抗菌薬でコントロールできない感染、弁破壊による心不全、大きな可動性疣贅による塞栓リスクが高い場合などは外科手術（弁置換術・弁形成術）を検討する。 ・高リスク患者（人工弁、IEの既往、チアノーゼ性先天性心疾患など）では、歯科処置前の抗菌薬予防投与が推奨される。
POINT
・弁膜症（逆流性雑音）のある患者の原因不明の発熱 → まず感染性心内膜炎を疑う。 ・オスラー結節（指腹部の有痛性結節）、ジェインウェイ病変（手掌・足底の無痛性斑）、結膜点状出血、ロート斑、血尿はIEを示唆する所見。 ・診断の要は血液培養（抗菌薬投与前に時間・部位を変えて3セット以上）と心エコー。 ・経胸壁心エコーで疣贅が見えなくてもIEは否定できない → 経食道心エコーで再評価。 ・亜急性IEの代表的起炎菌は緑色レンサ球菌、急性IEは黄色ブドウ球菌。