食後の胸やけと縦に走る赤い筋―逆流性食道炎は「酸を止める」が基本

所見の整理

・54歳男性。半年前から週2回程度の胸やけがあり、最近は食後の心窩部痛・もたれ感が加わって胸やけが強くなっている。胸やけが食後に悪化する点は、胃内容（胃酸）の食道への逆流を示唆する典型的な経過である。 ・身長168cm、体重78kgで、BMI（体重kg÷身長mの2乗）は約27.6と肥満（日本の基準でBMI 25以上）に当たる。肥満は腹圧を上げ、胃食道逆流の危険因子となる。 ・バイタルサインや心音・呼吸音に異常はなく、腹部にも圧痛はない。貧血もない。 ・血糖138mg/dL（食後かどうか不明だが高め）、総コレステロール248mg/dLと高値、ALT 62IU/Lと軽度上昇しており、肥満に伴う耐糖能異常、脂質異常症、脂肪肝（代謝異常関連の脂肪性肝疾患）の合併がうかがわれる。いずれも本問の治療選択には直接関係しない背景所見である。 ・上部消化管内視鏡では、食道下部の粘膜ひだに沿った縦走する発赤・びらん（粘膜の浅い欠損）がみられ、逆流性食道炎に典型的な像である。

診断へのプロセス

胸やけ（呑酸を伴うことも多い）は胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease: GERD）の代表的症状である。内視鏡で食道粘膜傷害が確認されれば逆流性食道炎（びらん性GERD）と診断する（症状があるのに粘膜傷害がないものは非びらん性逆流症：NERDと呼ぶ）。 鑑別としては、白苔を主体とする食道カンジダ症、腫瘍性病変（食道癌）、好酸球性食道炎、薬剤性食道炎などが挙がるが、内視鏡像はいずれにも合致しない。また胸やけ・胸部症状を訴える中高年男性では狭心症などの心疾患も念頭に置くが、本例は食事との関連が明らかで、内視鏡所見で説明がつく。

設問の考え方

逆流性食道炎の本態は、逆流した胃酸による食道粘膜の傷害である。したがって治療の中心は胃酸分泌を強力に抑えることであり、薬物療法の第一選択は酸分泌抑制薬、すなわちプロトンポンプ阻害薬（PPI）である。あわせて生活習慣の改善（減量、就寝前の食事を避ける、就寝時の上半身挙上、脂肪分の多い食事・過食・飲酒・喫煙を控える、腹部を締めつける衣服を避けるなど）を指導する。

胃食道逆流症（GERD）の概要

・胃内容物が食道へ逆流し、胸やけ・呑酸などの症状や食道粘膜傷害を起こす病態の総称である。内視鏡で粘膜傷害がある「逆流性食道炎（びらん性GERD）」と、症状はあるが粘膜傷害がない「非びらん性逆流症（NERD）」に分けられる。 ・食道外症状として、慢性咳嗽、喘息の悪化、咽喉頭の違和感、非心臓性胸痛などを起こすこともある。

逆流を起こしやすくする要因

・下部食道括約筋（LES）圧の低下や、一過性LES弛緩の増加。 ・食道裂孔ヘルニア（胃の一部が横隔膜の食道裂孔から胸腔側へ脱出する）。 ・腹圧の上昇：肥満、円背（高齢者の背骨の曲がり）、妊娠など。 ・胃排出の遅延（糖尿病性神経障害など）。 ・食習慣：過食、高脂肪食、アルコール、就寝直前の食事、食後すぐに横になる、前かがみの姿勢。 ・H. pylori除菌後や、除菌により胃酸分泌が回復した場合にも増えることがある。

内視鏡分類

・逆流性食道炎の重症度評価にはロサンゼルス分類（改訂版）が広く用いられる。粘膜傷害の長さと広がりによりグレードA〜D（軽症A・B、重症C・D）に分け、日本では内視鏡上変化のないグレードN、色調変化のみのグレードMを加えた分類が用いられる。

治療

・生活習慣の改善：減量、就寝前2〜3時間は食事を控える、就寝時の上半身挙上、禁煙、節酒、脂っこい食事や過食を避ける。 ・薬物療法：第一選択は酸分泌抑制薬（PPIまたはP-CAB）。軽症ではPPIまたはP-CAB、重症ではP-CABが推奨される。再発が多いため維持療法（継続投与やオンデマンド療法）が行われることも多い。 ・薬物療法が効かない例や長期の薬物依存を避けたい例では、腹腔鏡下噴門形成術（ニッセン法など）などの外科治療が検討される。

合併症

・出血、潰瘍、狭窄、バレット食道（食道下部の扁平上皮が円柱上皮に置き換わった状態）。バレット食道は食道腺癌の発生母地となる。