卵巣が腫れたら胃を疑え―若い女性の両側卵巣腫瘍とKrukenberg腫瘍

所見の整理

・34歳の若い女性。3か月前から食欲不振と体重減少が続いている。 ・上腹部に圧痛があり、上部消化管、特に胃の病変を疑わせる。 ・下腹部に腫瘤を触れ、骨盤内の腫瘍が疑われる。 ・CEA（癌胎児性抗原）が著しく高い。CEAは主に消化管の腺癌（大腸癌、胃癌など）で上昇する腫瘍マーカーである。 ・骨盤部造影CTでは、両側の卵巣が充実性の成分を含んで腫大し、腹水も伴っている。 ・問題文には「転移性悪性腫瘍が疑われる」とある。

診断へのプロセス

両側の卵巣に充実性の腫瘍があり、しかも消化器症状とCEA高値を伴っている場合は、消化管の癌が卵巣に転移した転移性卵巣腫瘍をまず考える。消化管からの卵巣転移のうち、印環細胞癌（細胞質内に粘液がたまり、核が端に押しやられて指輪のような形をした癌細胞）を含み、卵巣の間質が増生するものをKrukenberg腫瘍と呼ぶ。その原発巣として最も多いのは胃癌で、特に印環細胞癌を含む低分化型の胃癌（スキルス胃癌を含む）である。 本例は若年女性で、上腹部の圧痛・食欲不振・体重減少という胃癌を思わせる症状があり、CEA高値と両側卵巣腫大がそろっていることから、胃癌の卵巣転移（Krukenberg腫瘍）が最も考えられる。若年女性の胃癌では、進行が速く腹膜播種を起こしやすい低分化型（びまん型）が比較的多いことも、この推定を支持する。

設問の考え方

「両側卵巣の充実性腫瘍＋消化器症状（またはCEA高値）」をみたら、原発巣として胃癌、次いで大腸癌を想定する。卵巣への転移経路としては、腹膜播種（腹腔内に散らばった癌細胞が卵巣表面に付着する）のほか、リンパ行性・血行性転移が考えられている。

転移性卵巣腫瘍

・卵巣悪性腫瘍の一部を占め、原発巣は胃癌、大腸癌、乳癌、膵癌・胆道癌、虫垂癌などが多い。日本では胃癌からの転移の割合が比較的高い。 ・両側性であることが多い（原発性卵巣癌と比べて両側例の割合が高い）。 ・卵巣腫瘍が先に見つかり、精査によって消化管の原発巣が判明することも少なくない。

Krukenberg腫瘍

・狭義には、印環細胞癌の卵巣転移で、卵巣間質の増生を伴うものを指す。 ・原発巣として最も多いのは胃癌（特に低分化腺癌・印環細胞癌）で、次いで大腸癌、乳癌（小葉癌）などがある。 ・両側性の充実性腫瘍が多く、腹水を伴うことが多い。卵巣は腫大しても元の形（腎臓形）をおおむね保つことが多い。 ・転移経路としては、腹膜播種、リンパ行性、血行性が考えられている。 ・予後は不良である。

胃癌の遠隔転移（覚えておきたい転移巣の名称）

・Virchow転移：左鎖骨上窩リンパ節への転移（胸管を経由するリンパ行性転移）。 ・Schnitzler転移：Douglas窩（直腸子宮窩・直腸膀胱窩）への腹膜播種。直腸診で硬い腫瘤として触れる。 ・Krukenberg腫瘍：卵巣への転移。 ・Sister Mary Joseph結節：臍部への転移。

腫瘍マーカーの整理

・CEA：大腸癌、胃癌などの消化管腺癌、肺腺癌などで上昇。喫煙者や高齢者で軽度上昇することがある。 ・CA19-9：膵癌、胆道癌で上昇しやすい。 ・AFP、PIVKA-II：肝細胞癌。 ・SCC抗原：扁平上皮癌（子宮頸癌、食道癌、肺扁平上皮癌など）。 ・CA125：卵巣癌（特に漿液性癌）。子宮内膜症などの良性疾患でも上昇する。