止まらない分娩後出血とDouglas窩の血液―「見えない出血」を開腹で止める
第104回医師国家試験 I問題 第42問
国試問題にチャレンジ
37歳の5回経産婦。分娩後の大量出血のため搬入された。妊娠37週時に自然破水後陣痛が発来し，自宅近くの診療所で1時間後に体重3,200 gの男児を娩出した。Apgarスコア8点（1分），9点（5分）であった。児娩出直後から中等量の性器出血が始まり，胎盤娩出後プロスタグランディンF2αとオキシトシンとが投与されたが出血が持続し外出血の総量が1,500 gとなったため，救急車が要請された。脈拍112/分，整。血圧90/46 mmHg。血液所見：赤血球180万，Hb 5.6 g/dL，Ht 17％，白血球6,000，血小板6.2万。経腟超音波検査で子宮の形状は正常で内腔に異常を認めないが，Douglas窩に大量の液体貯留像を認める。 対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
- a.輸血
- b.抗DIC療法
- c.子宮内容除去術
- d.腹腔鏡手術
- e.開腹手術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
分娩後の大量出血では、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）で出血量を推定し、妊産婦ではSI 1でおよそ1.5 Lの出血に相当します。子宮収縮薬に反応しない出血に加え、子宮内腔に異常がなくDouglas窩に大量の液体貯留がみられる場合は、子宮破裂などによる腹腔内出血を疑います。対応は輸血による循環の立て直し、新鮮凍結血漿や血小板などによる抗DIC療法、開腹手術による止血を並行して行い、産科DICは検査結果を待たずに治療を始めるのが原則です。子宮内容除去術は胎盤遺残がある場合の処置であり、ショックを伴う腹腔内出血には腹腔鏡ではなく開腹手術を選びます。「4つのT」で原因を整理し、全身管理と止血を同時に進める考え方は、産科救急の基本となります。
解答・解説
正解はa, b, eです
所見の整理
・37歳、5回経産婦（多経産婦）。妊娠37週で自然破水後に陣痛が始まり、わずか1時間で3,200 gの児を娩出した（急速遂娩に近い、非常に速い分娩経過である）。児の状態は良好（Apgarスコア8点→9点）。 ・児娩出直後から性器出血が始まり、胎盤娩出後に子宮収縮薬（プロスタグランジンF2α、オキシトシン）を投与しても止まらず、外出血だけで1,500 gに達した。 ・脈拍112/分、血圧90/46 mmHgで、ショック指数（SI：shock index＝心拍数÷収縮期血圧）は112÷90≒1.2と1を超えている。産科ではSI 1がおよそ1.5 L、SI 1.5がおよそ2.5 Lの出血量に相当するとされ、外出血量と合わせて出血性ショック（またはその直前）の状態である。 ・Hb 5.6 g/dL、Ht 17％と高度の貧血。血小板6.2万/μLと減少しており、大量出血に伴う凝固因子・血小板の消費・喪失、すなわち産科DIC（播種性血管内凝固）への進行が強く疑われる。 ・経腟超音波では子宮の形状は正常で、子宮内腔に胎盤・卵膜の遺残や血塊の貯留はない。一方、Douglas窩（直腸子宮窩：腹腔内で最も低い位置）に大量の液体貯留があり、腹腔内出血を示唆する。
出血源の推定
分娩後の大量出血の主な原因は、弛緩出血（子宮収縮不全）、胎盤遺残、産道裂傷（頸管裂傷・腟壁裂傷）、子宮内反症、子宮破裂、凝固異常である。本例では、子宮の形状が正常なので子宮内反症は考えにくく、内腔に異常がないので胎盤遺残も否定的である。外出血が続くことに加え、腹腔内に大量の液体（血液）がたまっていることから、子宮破裂（腹腔内へ出血する型）などによる腹腔内出血が最も疑われる。多経産婦は子宮筋が薄く脆弱になりやすく、陣痛が急激で分娩が極めて速く進んだことも子宮に過大な負担をかけた可能性がある。また、帝王切開や子宮手術の既往があれば、その瘢痕部の破裂も考えられる。
設問の考え方
対応の優先順位は、①循環の立て直し（輸液・輸血）、②凝固障害の是正（抗DIC療法：新鮮凍結血漿、血小板など）、③出血源の同定と止血（腹腔内出血に対しては開腹手術）である。これらは順番に行うのではなく、並行して速やかに進める必要がある。
選択肢考察
- ○a. 輸血
外出血だけで1,500 g、ショック指数は約1.2、Hb 5.6 g/dLと高度の貧血があり、さらに腹腔内出血も加わっているため、実際の出血量はさらに多いと考えられる。出血性ショックに対しては、細胞外液による初期輸液と並行して、酸素運搬能を回復させるための赤血球液の輸血を急ぐ必要がある。産科の大量出血では凝固因子の喪失・消費が起こりやすいため、赤血球だけでなく新鮮凍結血漿（FFP）や血小板濃厚液も早期から十分に補充することが重要である。
- ○b. 抗DIC療法
産科の大量出血は急速にDICへ移行しやすく、いったんDICになると出血がさらに止まりにくくなるという悪循環に陥る。本例ではショック状態に加え、血小板が6.2万/μLまで低下しており、すでにDICに進行しつつあると考えられる（産科DICスコアでも、出血性ショック症状や血小板減少などが加点項目となる）。凝固検査（フィブリノゲン、FDP/Dダイマー、PT、APTTなど）の結果を待たずに、FFPによる凝固因子（特にフィブリノゲン）の補充、血小板輸血、アンチトロンビン製剤などの抗DIC療法を開始する。
- ×c. 子宮内容除去術
子宮内容除去術は、胎盤や卵膜の遺残によって子宮収縮が妨げられ出血が続いている場合に行う処置である。本例では経腟超音波で子宮内腔に異常を認めず、遺残物はないと考えられる。さらに子宮破裂が疑われる状況で子宮内腔を器械で操作すると、損傷を悪化させるおそれがあり、適応とならない。
- ×d. 腹腔鏡手術
腹腔鏡手術は視野や操作範囲が限られ、気腹（腹腔内に二酸化炭素を入れて膨らませること）が必要で、手術時間も長くなりやすい。本例は出血性ショックでDICも疑われるうえ、分娩直後の子宮は大きく軟らかく血流も豊富であり、腹腔鏡で迅速かつ確実に止血することは困難である。循環動態が不安定な腹腔内出血には、短時間で広い視野を確保できる開腹手術を選ぶ。
- ○e. 開腹手術
Douglas窩の大量の液体貯留は腹腔内出血を示し、子宮収縮薬を用いても出血が止まらずショックに陥っていることから、子宮破裂などの腹腔内の出血源に対する外科的止血が必要である。輸血と抗DIC療法で全身状態の安定化を図りながら、速やかに開腹して出血源を確認し、子宮の破裂部の修復あるいは子宮摘出術などで止血する。施設や状況によっては、動脈塞栓術（IVR）を補助的に考慮することもある。
分娩後異常出血の主な原因（4つのT）
・Tone（子宮収縮不全＝弛緩出血）：最多の原因。多胎・羊水過多・巨大児による子宮の過伸展、多経産、遷延分娩、子宮筋腫、急速遂娩、子宮収縮抑制薬の使用などが危険因子。子宮底が柔らかく高い位置に触れる。子宮マッサージ、双手圧迫、子宮収縮薬（オキシトシン、プロスタグランジンF2α、メチルエルゴメトリン）で対応し、無効ならバルーンタンポナーデ、動脈塞栓術、子宮圧迫縫合、子宮摘出などを検討する。 ・Tissue（胎盤・卵膜の遺残、癒着胎盤）：用手剥離や子宮内容除去を行う。 ・Trauma（産道損傷）：頸管裂傷・腟壁裂傷（腟鏡診で確認し縫合）、腟壁血腫、子宮内反症（多くは胎盤娩出時に起こり、強い痛みとショックを伴う。速やかに用手整復する）、子宮破裂。 ・Thrombin（凝固異常）：常位胎盤早期剥離、羊水塞栓症、妊娠高血圧症候群などに伴うDICや、既存の出血性素因。
子宮破裂
・危険因子：帝王切開や子宮筋腫核出術などの子宮手術の既往（瘢痕部の破裂）、多経産、過強陣痛、子宮収縮薬の過量投与、児頭骨盤不均衡・回旋異常などの分娩停止、吸引・鉗子分娩など産科手術による外傷。 ・症状：破裂前には過強陣痛、収縮輪（Bandl収縮輪）の上昇などの切迫子宮破裂の徴候がみられることがある。破裂すると陣痛の停止、激しい腹痛、胎児心拍の異常、ショックが生じる。分娩後に判明する場合は、子宮収縮薬に反応しない出血や、外出血量に見合わないショック症状、腹腔内出血が手がかりとなる。 ・治療：輸血・抗ショック療法と並行して開腹手術を行い、破裂部を縫合修復するか、子宮を摘出する。
産科危機的出血への対応
・ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）で出血量を推定する。妊産婦ではSI 1で約1.5 L、SI 1.5で約2.5 Lの出血に相当するとされる。 ・SIが1.5以上、産科DICスコアが高値、出血が止まらない、バイタルサインの異常が進行するなどの場合は「産科危機的出血」として、高次医療施設への搬送や大量輸血（赤血球液、FFP、血小板）を速やかに行う。 ・産科DICは基礎疾患が明らかなことが多く、急速に進行するため、凝固検査の結果を待たずに治療を開始するのが原則である。
POINT
・分娩後の大量出血では、循環の維持（輸液・輸血）、DICの予防・治療（FFP・血小板など）、出血源の止血を並行して行う。 ・ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）で出血量を推定する。妊産婦ではSI 1≒1.5 L、SI 1.5≒2.5 L。 ・子宮収縮薬に反応しない出血＋Douglas窩の液体貯留（腹腔内出血）→子宮破裂などを疑い、開腹手術で止血する。 ・ショック状態の腹腔内出血には、腹腔鏡ではなく開腹手術を選ぶ。 ・子宮内容除去術は胎盤遺残などがある場合の処置であり、子宮内腔に異常がなければ適応とならない。