「見る・触る・叩く・聴く」で迷わない―胸部診察の所見はどの手技で得るのか

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  視診 ―― 肺肝境界

   肺肝境界は打診で求める。右鎖骨中線上を上（胸部）から下（腹部）へ向かって叩いていき、含気のある肺による清音が、実質臓器である肝臓による濁音に変わる位置を境界とする。健常成人ではおよそ第6肋間の高さにある。胸腔内の病変（胸水貯留など）、横隔神経麻痺による横隔膜挙上、肺気腫による横隔膜低位などで位置が変わる。深吸気と深呼気で打診して境界の移動幅を比べれば、横隔膜の可動性も評価できる。肺と肝臓の境目は体表から見えないため、視診では判断できない。

2. ○b.  触診 ―― 声音振盪

   声音振盪（tactile fremitus）は、発声で生じた声帯の振動が気道と肺を通って胸壁に伝わったものを、検者が手で感じ取る触診所見である。検者は手掌の基部（または尺側縁）を左右対称の部位に当て、患者に低めの声で「ひとーつ」などとゆっくり発声させ、振動の強さを左右で比べる。 肺実質の含気がなくなり硬くなった状態（大葉性肺炎などによる肺のコンソリデーション）では振動がよく伝わるため増強する。一方、胸水や気胸で胸膜腔に液体や空気がたまっている場合、無気肺で気管支が閉塞している場合、肺気腫などでは伝わりにくくなり減弱する。この増減が胸水と肺炎の鑑別の手がかりになる。

3. ×c.  打診 ―― 縦隔偏位

   打診で分かるのは、胸壁からおよそ5cmまでの深さにある、2～3cm以上の大きさの病変に限られるとされる。胸郭の中央深部にある縦隔の位置を打診で評価することはできない。縦隔偏位は主に胸部エックス線写真やCTなどの画像検査で確認する。身体診察で手がかりになるのは、頸部で触れる気管の偏位や、心尖拍動の位置の移動（いずれも触診）である。緊張性気胸や大量胸水では縦隔は健側へ、無気肺では患側へ偏位する。

4. ×d.  聴診 ―― 心濁音界

   心濁音界は、周囲の含気した肺が出す清音と、心臓が出す濁音との違いから、打診によって心臓の輪郭をおおまかに描き出したものである。範囲が広がっていれば心拡大（心肥大・心拡張）や心嚢液貯留を疑う。逆に肺気腫で過膨張した肺が心臓の前面を覆うと、範囲は狭くなる。聴診で心臓の大きさを求めることはできない。

5. ×e.  問診 ―― 摩擦音

   摩擦音は聴診器で聞く異常音であり、問診で得られる情報ではない。胸部で聞かれる摩擦音には次の2つがある。 ・胸膜摩擦音: 炎症で粗くなった臓側胸膜と壁側胸膜がこすれ合って生じる。呼吸に同期して吸気・呼気の両方で聞こえ、胸膜炎の初期などにみられる。胸水が増えると胸膜同士が離れるため、聞こえなくなることがある。 ・心膜摩擦音: 心周期に同期して聞こえ、急性心膜炎などにみられる。呼吸を止めても消えない点で胸膜摩擦音と区別できる。