ショックなのに首の静脈が張っている―外傷で見逃せない緊張性気胸
第104回医師国家試験 H問題 第37問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，37と38の問いに答えよ。 68歳の女性。交通事故のため搬入された。 現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ，右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。脈拍112/分，整。血圧90/60 mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頸静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球380万，Hb 10.0 g/dL，Ht 35％，白血球8,500，血小板30万。血液生化学所見：血糖82 mg/dL，総蛋白6.2 g/dL，アルブミン3.4 g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン1.1 mg/dL，AST 35 IU/L，ALT 18 IU/L，LD 176 IU/L（基準176～353），ALP 233 IU/L（基準115～359），Na 138 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 99 mEq/L。胸部エックス線写真を別に示す。
診断はどれか。
- a.血気胸
- b.緊張性気胸
- c.横隔膜ヘルニア
- d.心タンポナーデ
- e.胸壁動揺〈flail chest〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
外傷後のショックで頸静脈怒張を伴う場合は、出血性ではなく閉塞性ショックを考え、緊張性気胸と心タンポナーデをまず鑑別します。両者はいずれも低血圧・頸静脈怒張・心音減弱を示しますが、片側の呼吸音消失や患側の透過性亢進・肺虚脱・縦隔の健側偏位・横隔膜低位があれば緊張性気胸と判断できます。緊張性気胸は一方向弁機序で胸腔内圧が上昇し、静脈還流が妨げられてショックに陥る病態で、血気胸の液面、横隔膜ヘルニアの胸腔内腸管ガス、フレイルチェストの奇異性呼吸とは所見で区別できます。外傷初期診療ではTAF3Xとして一次評価で見つけるべき致死的胸部外傷の一つであり、画像を待たずに臨床診断して直ちに脱気することが求められます。ショックの分類と身体所見を結びつけて考える力は、救急現場で命を救う判断の土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・受傷機転：乗用車同士の衝突事故で、シートベルト非着用の助手席乗員である。高エネルギー外傷と考え、生命を脅かす損傷が隠れている前提で評価する必要がある。 ・主訴：右胸部痛。右胸郭に外力が加わったことを示唆する。 ・循環：脈拍112/分の頻脈、血圧90/60 mmHg、冷汗があり、ショック（またはその初期）の状態である。 ・頸静脈怒張：出血によるショック（循環血液量減少性ショック）なら静脈は虚脱するはずである。ショックなのに頸静脈が張っているのは、心臓へ血液が戻りにくくなっている、つまり心臓の外側から拡張や静脈還流が妨げられる「閉塞性ショック」を強く示唆する。 ・心音微弱：心臓と胸壁の間に空気や液体が介在すると心音は遠く聞こえる。心タンポナーデでも緊張性気胸でも起こりうる。 ・右肺野で呼吸音を聴取しない：右胸腔内に空気（または血液）が充満し、肺が虚脱していることを示す片側性の所見である。 ・血液検査：Hb 10.0 g/dL とやや低めだが、大量出血を思わせるほどではない。ほかに目立つ異常はない。
胸部エックス線写真（座位正面像）
右胸郭全体の透過性が亢進し、末梢の肺血管影が消失している。虚脱した右肺は肺門側に小さく縮んでいる。縦隔（気管・心陰影）は左方へ偏位し、右横隔膜は低位・平坦化している。右肋間も開大気味である。明らかな液面形成（鏡面像）や肋横角の広範な鈍化はみられず、血胸を示す大量の液体貯留は指摘できない。
診断へのプロセス
外傷後に閉塞性ショックをきたす代表は、緊張性気胸と心タンポナーデである。両者とも「頸静脈怒張・低血圧・心音減弱」という共通の所見を示しうるが、片側の呼吸音消失は緊張性気胸を示す所見であり、心タンポナーデでは説明できない。さらにエックス線で右肺の虚脱と縦隔の健側（左）への偏位が確認できることから、右緊張性気胸と診断できる。 緊張性気胸とは、損傷部位が一方向弁（チェックバルブ）のように働き、吸気ごとに胸腔内へ空気が流入するのに呼気で抜けない結果、患側の胸腔内圧が大気圧を上回るまで上昇した状態である。縦隔が健側へ押され、大静脈が圧迫・屈曲されて右心への静脈還流が減少し、心拍出量が落ちてショックに陥る。
本来の臨床対応
緊張性気胸は身体所見から臨床的に診断し、画像による確認を待たずに直ちに脱気（減圧）すべき病態である。本問では診断を問うためにエックス線写真が示されているが、実臨床で撮影を優先して処置を遅らせてはならない。
選択肢考察
- ×a. 血気胸
血気胸は胸腔内に空気と血液が同時に貯留した状態で、座位のエックス線では気体と液体の境界が水平な液面（鏡面像）として描出されることが多い。本例の写真ではそのような液面や広範な液体貯留は認めず、Hbの低下も軽度で大量出血を示唆しない。外傷性気胸では少量の出血を伴うことはありうるが、ショック・頸静脈怒張を説明する主病態は胸腔内圧の上昇であり、診断としては緊張性気胸が最も適切である。なお、出血が主体であれば頸静脈はむしろ虚脱する。
- ○b. 緊張性気胸
高エネルギー外傷後の右胸部痛、頻脈・低血圧・冷汗というショック徴候に加え、頸静脈怒張（静脈還流障害を示す）、心音微弱、右呼吸音消失がそろっている。エックス線では右肺の虚脱、右胸郭の透過性亢進、縦隔の左方偏位、右横隔膜の低位を認める。胸腔内圧上昇による閉塞性ショックを伴う右緊張性気胸として、臨床像と画像所見のすべてを矛盾なく説明できる。
- ×c. 横隔膜ヘルニア
外傷性横隔膜ヘルニア（横隔膜破裂）は腹部への強い外力で生じ、肝臓が防御となるため左側に多い。エックス線では胸腔内の胃泡・腸管ガス像や経鼻胃管の胸腔内走行、横隔膜ラインの不明瞭化がみられる。本例では両側の横隔膜輪郭は明瞭で、胸腔内に腸管像はなく、右胸腔は肺紋理を欠く空気で占められている。腹部所見も平坦・軟で、該当しない。
- ×d. 心タンポナーデ
心タンポナーデも頸静脈怒張・低血圧・心音減弱（Beckの三徴）を示す閉塞性ショックの原因であり、鑑別として重要である。しかし心タンポナーデでは両側肺の呼吸音は保たれ、片側の呼吸音消失や肺の虚脱、縦隔偏位は生じない。本例の右呼吸音消失とエックス線所見は緊張性気胸を示している。外傷時の心嚢液貯留の確認にはFAST（focused assessment with sonography for trauma：外傷初期診療での迅速簡易超音波検査）を用いる。
- ×e. 胸壁動揺〈flail chest〉
フレイルチェストは、連続する複数（一般に3本以上）の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折し、胸壁の一部が周囲から遊離した状態である。遊離部分は吸気時に陥凹し呼気時に膨隆する奇異性呼吸を示す。本例では奇異性呼吸の記載はなく、エックス線でも多発分節骨折は指摘できない。また、フレイルチェスト単独では頸静脈怒張や片側呼吸音消失は説明できない。
外傷初期診療での致死的胸部外傷
外傷初期診療（JATEC、ATLS）では、一次評価（ABCDE）の段階で見つけて即座に処置すべき胸部外傷として、気道閉塞、フレイルチェスト、開放性気胸、緊張性気胸、大量血胸、心タンポナーデが挙げられる。これらは「TAF3X（緊張性気胸 Tension pneumothorax、気道閉塞 Airway obstruction、フレイルチェスト Flail chest、および3つのX：開放性気胸・大量血胸・心タンポナーデ）」として覚えられる。
ショックの分類と頸静脈
・循環血液量減少性ショック（出血など）：頸静脈は虚脱。 ・心原性ショック（心筋梗塞など）：頸静脈怒張。 ・閉塞性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）：頸静脈怒張。 ・血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷による神経原性ショック）：頸静脈は怒張しない。 外傷患者では出血性ショックが最も多いが、頸静脈怒張を伴う場合はまず閉塞性ショックを疑う。
緊張性気胸と心タンポナーデの鑑別
共通：頸静脈怒張、低血圧、頻脈、心音減弱。 緊張性気胸に特有：患側の呼吸音減弱・消失、患側胸郭の膨隆と打診での鼓音、気管の健側偏位、皮下気腫。 心タンポナーデに特有：呼吸音は左右差なし、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10 mmHg以上低下）、FASTで心嚢液貯留。
緊張性気胸のエックス線所見
患側の透過性亢進と肺紋理消失、虚脱肺、縦隔・気管の健側偏位、患側横隔膜の低位・平坦化、肋間開大。仰臥位撮影では空気が前方に集まるため、肋横角が深く透亮して見えるdeep sulcus signが手がかりとなる。
POINT
・外傷＋ショック＋頸静脈怒張は閉塞性ショック（緊張性気胸か心タンポナーデ）を考える。 ・片側の呼吸音消失があれば緊張性気胸、呼吸音に左右差がなければ心タンポナーデをまず考える。 ・緊張性気胸のエックス線：患側透過性亢進、肺虚脱、縦隔の健側偏位、横隔膜低位。 ・緊張性気胸は臨床診断し、画像を待たずに脱気する。