菌が見えない膿性痰―Gram染色の「沈黙」が指し示す肺結核

所見の整理

・経過: 3か月にわたる体重減少、夜間の発汗（寝汗）、咳嗽。数か月単位の慢性経過であり、急性の細菌性肺炎とは時間軸が合わない。体重減少・寝汗・微熱は、結核やリンパ腫、悪性腫瘍などでみられる全身症状（消耗症状）の典型である。 ・背景: 重喫煙（50本/日×40年、ブリンクマン指数2000）、大量飲酒（日本酒5合/日×40年）、路上生活歴。身長175 cm・体重40 kgで、BMI（体格指数）は約13 kg/m²と高度のやせである。アルコール多飲・低栄養は細胞性免疫を低下させ、路上生活者は結核の高リスク集団として知られる。 ・バイタル: 37.8℃の微熱、呼吸数24/分とやや頻呼吸、脈拍104/分の頻脈。比較的徐脈はみられない。 ・聴診: 胸部全体のrhonchi（いびき様音、低調性連続性ラ音）。太い気道に分泌物が貯留していることを示し、長期喫煙による慢性気管支炎の合併も考えられる。 ・胸部エックス線: 両側上肺野の浸潤影と、空洞を伴う辺縁不整な結節影。 ・喀痰Gram染色: 白血球（好中球）は多数みられるのに、細菌が見えない。

診断へのプロセス

上肺野優位の病変と空洞形成は、肺結核（二次結核）の典型像である。結核菌は酸素分圧の高い肺尖・上肺野（S1、S2、S6）を好み、乾酪壊死巣が気管支へ排出されると空洞ができる。 さらに、喀痰に膿性成分（多数の白血球）があるにもかかわらずGram染色で菌が見えないという所見は、Gram染色で染まりにくい菌の存在を示唆する重要な手がかりである。結核菌を含む抗酸菌は細胞壁にミコール酸などの脂質を豊富に含み、通常のGram染色ではほとんど染色されない。したがって次に行うべきは、Ziehl-Neelsen染色や蛍光染色（オーラミンO染色）による抗酸菌塗抹検査、抗酸菌培養、結核菌の核酸増幅法（PCR法など）である。 空洞を伴う結節影からは肺癌（特に重喫煙者の扁平上皮癌）も鑑別に挙がるが、設問は起炎菌を問うており、慢性の消耗症状・上肺野の多発病変・Gram染色で菌が見えない膿性痰という組合せからは結核菌が最も考えられる。本例は喀痰塗抹陽性となる可能性が高い排菌患者として、空気感染対策（陰圧個室、医療者のN95マスク着用）を直ちにとる必要がある。

肺結核の概要

結核菌（Mycobacterium tuberculosis）による感染症で、排菌患者の咳などで生じた飛沫核を吸い込むことで感染する（空気感染）。感染者の多くは発病せず潜在性結核感染症にとどまるが、高齢、低栄養、アルコール依存、糖尿病、HIV感染、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬・生物学的製剤の使用、胃切除後、透析などで細胞性免疫が低下すると発病しやすい。日本では高齢者と、路上生活者などの社会的弱者に患者が多い。

臨床像

2週間以上続く咳・痰、微熱、寝汗、体重減少、全身倦怠感、血痰など。胸部画像では上肺野（S1、S2）とS6に好発し、空洞、周囲の散布性小結節（tree-in-bud像）、石灰化などがみられる。

診断

・喀痰の抗酸菌塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色、蛍光染色）: 迅速だが、結核菌と非結核性抗酸菌を区別できない。 ・抗酸菌培養: 液体培地でも数週間かかるが、確定診断と薬剤感受性試験に必須である。 ・核酸増幅法（PCR法など）: 結核菌であることを迅速に同定できる。 ・インターフェロンγ遊離試験（IGRA: QFT、T-SPOT）: 結核菌への感染の有無をみる検査で、BCG接種の影響を受けない。ただし活動性結核と潜在性結核感染症を区別できない。 喀痰を3回（3日間）採取して検査するのが原則である。

治療と対応

標準治療は、イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ピラジナミド（PZA）、エタンブトール（EB）またはストレプトマイシン（SM）の4剤を2か月、続いてINH+RFPを4か月の計6か月である。肺結核は感染症法の二類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。塗抹陽性の肺結核では入院勧告の対象となり、陰圧個室に収容する。服薬の確実な遂行にはDOTS（直接服薬確認療法）が重要である。

Gram染色で見えにくい病原体

抗酸菌（結核菌、非結核性抗酸菌）、レジオネラ、マイコプラズマ（細胞壁をもたない）、クラミジア（細胞内寄生）などがある。膿性痰なのにGram染色で菌が見えない場合は、これらを考える。