「右上」に聴く大動脈弁―心音の聴取部位は弁の位置と一致しない

心臓の聴診で「○○弁領域」と呼ばれる部位は、その弁から生じる音や雑音が最もよく聞こえる胸壁上の場所を指す。弁そのものは胸骨の裏側に近接して並んでいるが、音は血流の向きに沿って伝わるため、各弁の聴取部位は弁の解剖学的な位置を胸壁に投影した点とは一致しない。 写真では、胸骨をはさんで上方に①（右）と②（左）、その下方の乳頭の高さ付近に③（右）と④（左）、左乳頭のやや下外側に⑤が示されている。写真は被検者を正面から見ているので、被検者の右側は写真の向かって左側になる点に注意する。 標準的な4つの聴診領域は次のとおりである。 ・大動脈弁領域: 胸骨右縁第2肋間 ・肺動脈弁領域: 胸骨左縁第2肋間 ・三尖弁領域: 胸骨左縁第4〜5肋間（胸骨左縁下部） ・僧帽弁領域: 心尖部（おおむね左第5肋間と鎖骨中線の交点付近） このほか、胸骨左縁第3肋間はErb（エルブ）領域と呼ばれる。 大動脈から駆出される血流は上行大動脈を通って右上方へ向かうため、大動脈弁由来の音は胸骨右縁の上部、すなわち第2肋間で最もよく聞こえる。写真で被検者の右胸骨縁上部にあたるのは①であり、これが大動脈弁領域である。

聴診器の使い分け

ベル型は胸壁に軽く当てて低い音（Ⅲ音、Ⅳ音、僧帽弁狭窄症の拡張期ランブルなど）を聴くのに用いる。膜型は胸壁にしっかり押し当てて高い音（Ⅰ音・Ⅱ音、Ⅱ音分裂、開放音、クリック、多くの収縮期雑音、大動脈弁・肺動脈弁の拡張早期逆流性雑音など）を聴くのに用いる。ベル型を強く押しつけると皮膚が膜の役割を果たし、低音が減弱して膜型に近い聴こえ方になる。

Erb領域

胸骨左縁第3肋間をErb領域と呼ぶ。大動脈弁閉鎖不全症の拡張早期雑音はこの部位を中心とした胸骨左縁で最もよく聞こえることが多く、座位で前傾・呼気止めにすると聴き取りやすくなる。

効率的な聴診の順序

心尖部（僧帽弁領域）→胸骨左縁下部（三尖弁領域）→胸骨左縁第2肋間（肺動脈弁領域）→胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）のように、一定の順序で系統的に聴くと聞き漏らしが少ない。低音成分は心尖部で聞こえることが多いため、まず心尖部でベル型を軽く当てて低音を聴き、次に膜型で高音を聴き、その後各領域を膜型で聴いていくとよい。三尖弁疾患は頻度が低いが、胸骨左縁下部でも心尖部と同様にベル型・膜型の両方で聴くと見逃しにくい。さらに、僧帽弁狭窄症の拡張期ランブルは左側臥位で、大動脈弁閉鎖不全症の雑音は前傾座位で聴き取りやすくなるなど、体位の工夫も有用である。