その糖尿病は自己免疫か―インターフェロン後の高血糖で「自己抗体」を測る意味

所見の整理と診断

51歳男性が、1か月前からの口渇・多飲（清涼飲料水）と2週前からの全身倦怠感で受診した。随時血糖626 mg/dL、HbA1c 12.5％であり、典型症状を伴って血糖値・HbA1cともに糖尿病型を示すので糖尿病と診断できる。尿ケトン体2＋から、脂肪分解が亢進するほどの高度なインスリン欠乏状態にあると考えられる。BMIは約21.7で肥満はなく、C型肝炎に対してインターフェロンα-2bとリバビリンの併用療法を受けた直後である。 インターフェロンは免疫系を活性化し、膵島β細胞に対する自己免疫を誘発して1型糖尿病を発症させることがある。したがって本例では、インターフェロン治療を契機とした自己免疫性1型糖尿病が最も疑われる。鑑別として、肥満2型糖尿病患者が清涼飲料水を大量に飲んで起こすソフトドリンクケトーシスがあるが、非肥満であることや明確な誘因があることから可能性は低い。

設問の考え方

「診断に有用な検査」とは、この糖尿病が自己免疫によるもの（1型）か否かを見分ける検査である。1型糖尿病（自己免疫性）では、β細胞の破壊過程を反映して膵島関連自己抗体が血中に出現する。これを測定することで、2型糖尿病やソフトドリンクケトーシスとの区別がつき、今後インスリン依存状態へ進行するかどうかの予測にも役立つ。補体、免疫グロブリン、細胞性免疫、食菌能はいずれも免疫機能の一般的な指標であり、糖尿病の病型診断に特異的な情報を与えない。

1型糖尿病の分類

1型糖尿病は、膵β細胞が破壊されて最終的にインスリンが絶対的に欠乏する糖尿病である。自己免疫性（1A型）と、自己抗体が検出されない特発性（1B型）に分けられる。発症様式からは次の3つに分類される。 ・急性発症1型糖尿病：高血糖症状の出現後おおむね3か月以内にケトーシスやケトアシドーシスに陥り、インスリン治療が必要になる。多くは膵島関連自己抗体が陽性。 ・劇症1型糖尿病：高血糖症状出現後1週間前後以内でケトアシドーシスに至る。発症時の血糖が高いのにHbA1cが比較的低い（8.7％未満）のが特徴で、膵島関連自己抗体は通常陰性。膵外分泌酵素の上昇を伴うことが多い。 ・緩徐進行1型糖尿病（SPIDDM）：膵島関連自己抗体が陽性だが、発症当初はインスリンを必要とせず、数年かけてインスリン依存状態に進行する。

膵島関連自己抗体

・抗GAD抗体：最もよく測定される。陽性率が高く、長期間陽性が持続しやすい。 ・膵島細胞抗体（ICA）：膵組織切片を用いて検出する古典的な抗体。 ・抗IA-2抗体：若年発症例で陽性率が高い。 ・インスリン自己抗体（IAA）：インスリン注射を始めるとインスリン抗体と区別できないため、治療前に測定する。 ・抗ZnT8抗体：亜鉛輸送体に対する抗体。

インスリン分泌能の評価

Cペプチドはプロインスリンからインスリンが切り出される際にインスリンと等モル分泌されるため、インスリン注射中でも自身のインスリン分泌量の指標となる。空腹時血中Cペプチドが0.6 ng/mL未満であればインスリン依存状態の目安とされる。

インターフェロン治療と自己免疫

インターフェロンはT細胞やNK細胞を活性化し、HLAクラスI分子の発現を増強するなどして、自己免疫を顕在化させる。糖尿病以外に、甲状腺機能異常（橋本病・Basedow病）の発症もよく知られる。