瞳はピンホール、全身は汗まみれ―アセチルコリン過剰で読み解く有機リン中毒

病態の基本

有機リン化合物（パラチオン、マラチオン、ダイアジノン、フェニトロチオン、DDVPなどの農薬・殺虫剤、およびサリンなどの神経剤）は、アセチルコリンを分解する酵素であるアセチルコリンエステラーゼ（コリンエステラーゼ）をリン酸化して不可逆的に阻害する。その結果、神経終末から放出されたアセチルコリンが分解されずにシナプスに蓄積し、アセチルコリン受容体が過剰に刺激され続ける。

症状の3系統

アセチルコリンは複数の部位で神経伝達物質として働くため、症状は受容体・部位ごとに3系統に整理できる。 ・ムスカリン様症状（副交感神経節後線維の効果器、および交感神経支配だが伝達物質がアセチルコリンである汗腺）：縮瞳、流涙、流涎、気道分泌物増加、気管支収縮、発汗、徐脈、腹痛・下痢・嘔吐、尿失禁など。 ・ニコチン様症状（神経筋接合部、自律神経節）：筋線維束攣縮（筋肉のぴくつき）、筋力低下、呼吸筋麻痺、頻脈・高血圧（交感神経節の刺激による）。 ・中枢神経症状：不安、頭痛、意識障害、けいれん、呼吸中枢抑制。

考え方

選択肢の症状が「アセチルコリン過剰」によって説明できるかを考える。縮瞳・発汗はムスカリン様作用、けいれんは中枢神経症状として説明できる。一方、分泌が亢進する病態であるため口渇は起こらず、血尿を起こす機序もない。

診断

・農薬の服用歴・曝露歴（経口のほか、皮膚・吸入からも吸収される）、特有の有機溶剤臭。 ・臨床症状：縮瞳、流涎、発汗、気道分泌物増加、徐脈、筋線維束攣縮など。覚え方として、ムスカリン様症状は下痢（Diarrhea）、排尿（Urination）、縮瞳（Miosis）、気管支漏・気管支収縮・徐脈（Bronchorrhea/Bronchospasm/Bradycardia）、嘔吐（Emesis）、流涙（Lacrimation）、流涎・発汗（Salivation/Sweating）の頭文字でDUMBELSと整理される。 ・検査：血清コリンエステラーゼ（偽コリンエステラーゼ）活性の低下が診断に有用である。重症度評価には赤血球のアセチルコリンエステラーゼ活性がより神経組織の状態を反映する。

治療

・気道確保・呼吸管理：気道分泌物増加と呼吸筋麻痺により呼吸不全に陥りやすく、死因の多くは呼吸不全である。 ・除染：汚染衣類の除去と皮膚の洗浄（医療者も手袋・ガウンで二次汚染を防ぐ）。経口摂取早期では胃洗浄や活性炭を考慮する。 ・アトロピン：ムスカリン受容体を遮断し、気道分泌物の減少を指標に投与量を調整する。ニコチン様症状（筋力低下・呼吸筋麻痺）には無効である。 ・プラリドキシム（PAM）：リン酸化されたコリンエステラーゼからリン酸基を外して酵素を再賦活させる。酵素が「エイジング（aging）」を起こして不可逆化する前、すなわち早期投与が重要である。 ・けいれんにはベンゾジアゼピン系薬。

注意すべき病態

・中間症候群：急性期症状の改善後、1〜4日ごろに頸部屈筋・近位筋・呼吸筋の筋力低下が出現し、呼吸不全をきたすことがある。 ・遅発性ニューロパチー：曝露後1〜3週ごろに四肢遠位優位の運動感覚障害が出現することがある。

関連する中毒

・カルバメート系農薬もコリンエステラーゼを阻害し類似の症状を呈するが、阻害は可逆的で比較的短時間で回復する。 ・サリン（1995年の地下鉄サリン事件）も有機リン系の神経剤であり、縮瞳が特徴的な所見であった。