扁桃炎から2週間後のコーラ色の尿―急性糸球体腎炎で「起こらないもの」を見抜く

所見の整理

・16歳の男子：小児〜若年者である。 ・約2週前に扁桃炎：先行する上気道感染があり、そこから一定の期間（潜伏期）を置いて症状が出ている。扁桃炎の原因としてはA群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）が代表的である。 ・顔面の浮腫：腎臓でのナトリウム（Na）と水の排泄が減り、体液が貯留したことを示す。まぶたや顔面は皮下組織がやわらかく、浮腫が最初に目立ちやすい。 ・暗赤色の尿：肉眼的血尿（コーラ色、紅茶色と表現されることも多い）を示す。

診断へのプロセス

上気道感染と関連して肉眼的血尿が出る糸球体疾患として、急性糸球体腎炎、IgA腎症、急速進行性糸球体腎炎（RPGN）が鑑別に挙がる。 ・IgA腎症：上気道感染の直後（当日〜数日以内）に肉眼的血尿が出るのが特徴で、感染と血尿の間に潜伏期がない。 ・RPGN：数週〜数か月の単位で腎機能が急速に悪化する症候群で、中高年に多く、発熱や全身倦怠感などの非特異的症状が目立つ。 ・急性糸球体腎炎：先行感染から1〜2週間（咽頭炎後では平均約10日）の潜伏期を経て、血尿、浮腫、高血圧が急に出現する。 本例は若年で、扁桃炎の約2週後に浮腫と肉眼的血尿が出現しており、溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）が最も考えられる。

設問の考え方

本問は、この疾患の「主徴候にならないもの」を選ぶ否定形の問題である。急性糸球体腎炎では、糸球体の急性炎症によって糸球体濾過量（GFR）が低下し、Naと水が体内に貯留する。これによって浮腫・体重増加・高血圧が生じ、糸球体の障害そのものによって血尿・蛋白尿が生じる。一方、貧血は腎臓のエリスロポエチン産生が長期にわたり低下した慢性腎臓病の所見であり、発症直後の急性糸球体腎炎の主徴候ではない。

溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の概要

・原因：A群β溶血性レンサ球菌による咽頭炎・扁桃炎や皮膚感染症（伝染性膿痂疹など）の後に発症する。溶連菌の抗原と抗体からなる免疫複合体が糸球体に沈着し、補体が活性化されて炎症が起こる（III型アレルギー）。 ・好発：小児（特に学童期）に多く、男児にやや多い。 ・潜伏期：咽頭炎の後は1〜2週（平均約10日）、皮膚感染の後は約3〜6週。 ・三主徴：血尿、浮腫、高血圧。そのほか乏尿、体重増加を伴う。

検査所見

・尿所見：血尿（変形赤血球、赤血球円柱）、軽度〜中等度の蛋白尿。 ・溶連菌感染の証拠：抗ストレプトリジンO（ASO）、抗ストレプトキナーゼ（ASK）の上昇。 ・補体：血清補体価（CH50）とC3が低下し、通常6〜8週以内に正常化する。低補体が8週以上続く場合は、膜性増殖性糸球体腎炎やループス腎炎など他の疾患を疑う。 ・腎生検（通常は不要）：光学顕微鏡では管内増殖性糸球体腎炎（毛細血管内に好中球や増殖した細胞が充満する）、電子顕微鏡では上皮下の瘤状の沈着物（hump）、蛍光抗体法ではIgGとC3の顆粒状沈着がみられる。

治療と予後

・安静、塩分制限・水分制限、必要に応じて利尿薬（ループ利尿薬）や降圧薬を用いる対症療法が中心である。 ・溶連菌感染が残っていればペニシリン系抗菌薬を投与するが、抗菌薬で腎炎の経過そのものを変えることはできない。 ・小児では予後良好で、大部分が自然に治癒する。成人や高齢者では腎機能障害が残ることがある。

貧血を伴う腎疾患

腎性貧血は慢性腎臓病の進行に伴うエリスロポエチン産生低下によって起こる正球性正色素性貧血である。治療には赤血球造血刺激因子製剤（ESA）や低酸素誘導因子-プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬を用いる。急性の腎障害で貧血が強い場合は、慢性腎臓病が背景にある可能性や、RPGN、溶血性尿毒症症候群（HUS）などを考える。