文豪の視界に回る「歯車」―芥川龍之介が描いた閃輝暗点と片頭痛

文章から読み取れる症状の整理

芥川龍之介の晩年の小説「歯車」には、作者自身の体験とされる視覚症状が描かれている。引用部分から症状を医学的に言い換えると次のようになる。 1. 視野の中に「絶えずまわっている半透明の歯車」が見える：実在しない光やギザギザの図形が見える陽性の視覚症状であり、きらきらと光るジグザグ模様（閃輝）を思わせる。 2. 「歯車は次第に数を殖やし，半ば僕の視野を塞いでしまう」：視覚異常が時間とともに広がり、その部分が見えにくくなる（暗点）。視野の一部から始まって徐々に拡大していく経過である。 3. 「長いことではない，暫らくの後には消え失せる」：症状は一過性で、完全に消える（可逆的）。 4. 「消え失せる代わりに今度は頭痛を感じはじめる」：視覚症状が消えた後に頭痛が始まる。すなわち視覚症状は頭痛の前触れ（前兆）である。 5. 「前にも何度か」「いつも同じことだった」：同じパターンの発作が繰り返し、しかも毎回ほぼ同じ経過をたどる（常同性）。

診断へのプロセス

徐々に拡大し、数十分以内に消える閃輝性の視覚症状（閃輝暗点）が頭痛に先行し、それが何度も同じ形で繰り返す、という組み合わせは、前兆のある片頭痛（かつては古典的片頭痛と呼ばれた）の典型像である。閃輝暗点は、大脳皮質（主に後頭葉の視覚野）で神経活動の興奮とそれに続く抑制がゆっくり波のように広がる現象（皮質拡延性抑制）によって生じると考えられており、そのため症状は「じわじわと広がって、やがて消える」という特徴的な時間経過をとる。 鑑別としては、頭痛と視覚症状を同時に起こしうる疾患（急性閉塞隅角緑内障、後頭葉の出血など）や、繰り返す頭痛を起こす疾患（緊張型頭痛）、亜急性の頭痛を起こす頭蓋内病変（慢性硬膜下血腫）が挙がる。しかし「一過性で完全に消える視覚症状が頭痛に先行し、同じ発作が何度も繰り返される」という特徴を説明できるのは片頭痛のみである。

片頭痛の概要

片頭痛は、若年〜中年の女性に多い一次性頭痛（ほかの病気が原因ではない頭痛）で、家族歴を認めることが多い。頭痛は片側性のことが多く（両側性のこともある）、拍動性で、中等度〜重度の強さをもち、階段昇降などの日常的な動作で悪化する。発作中は悪心・嘔吐、光過敏、音過敏を伴いやすく、患者は暗く静かな部屋で横になることを好む。1回の発作は治療しない場合4〜72時間続く。

前兆

片頭痛の一部（おおむね2〜3割）は前兆を伴う。前兆のうち最も多いのは視覚性前兆で、視野の中心付近にキラキラ光るジグザグの線（閃輝）が現れ、その内側が見えにくくなる暗点を伴いながら、周辺に向かって徐々に広がっていく。これを閃輝暗点と呼ぶ。そのほか、片側の手や顔のしびれ（感覚性前兆）や、言葉が出にくい（言語性前兆）ものもある。前兆は完全に回復する可逆的な症状である点が重要である。

病態

前兆は、大脳皮質で神経細胞の興奮とそれに続く活動の抑制が毎分数mm程度のゆっくりした速度で広がる皮質拡延性抑制によると考えられている。頭痛そのものは、三叉神経終末から放出されるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）などの物質による硬膜血管周囲の神経原性炎症と血管拡張が関与するとされる（三叉神経血管説）。

誘因

ストレスやストレスからの解放（週末の頭痛）、睡眠不足や寝すぎ、月経、空腹、天候の変化、アルコール（特に赤ワイン）、チョコレートやチーズなどの食品が誘因となりうる。

治療

急性期治療：軽症〜中等症ではアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、中等症以上ではトリプタン（セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬）を用いる。トリプタンは頭痛が始まってから早めに服用すると効果が高い。近年は5-HT1F受容体作動薬（ラスミジタン）も使用可能となった。悪心・嘔吐には制吐薬（メトクロプラミドなど）を併用する。 予防治療：発作が頻回な場合に、ロメリジン（Ca拮抗薬）、β遮断薬（プロプラノロール）、抗てんかん薬（バルプロ酸）、抗うつ薬（アミトリプチリン）などを用いる。近年は抗CGRP抗体製剤なども使われるようになった。

頭痛の鑑別の考え方

一次性頭痛（片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛など）と、ほかの病気が原因の二次性頭痛（くも膜下出血、脳出血、髄膜炎、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫、急性閉塞隅角緑内障など）を区別することが最も大切である。突然の激しい頭痛、今まで経験したことのない頭痛、進行性に悪化する頭痛、発熱や神経脱落症状を伴う頭痛などは二次性頭痛を疑う危険信号である。本例のように、同じパターンの発作が長年繰り返されていることは一次性頭痛を示唆する所見である。