顔は左、体は右―交叉するしびれとしゃっくりが指し示す延髄外側

所見の整理

・52歳男性。起床時に気づいた症状であり、発症様式は急性で、脳血管障害（脳梗塞）をまず考える。 ・ふらつき：小脳やその連絡路（下小脳脚）、前庭神経核の障害による体幹・四肢の失調や回転性めまいを示唆する。 ・左顔面と右半身のしびれ：顔面と体幹・四肢で左右が逆になる「交叉性（交代性）感覚障害」である。顔面の感覚は同側の三叉神経脊髄路核・脊髄路が、体幹・四肢の温痛覚は反対側から交叉して上行する外側脊髄視床路が担う。両者が隣り合って走行する部位は延髄外側（および橋下部外側）であり、左側に病巣があれば左顔面と右半身に症状が出る。 ・水を飲むとむせる（嚥下障害）：舌咽神経・迷走神経の運動核である疑核の障害を示す。 ・しゃっくり（吃逆）の持続：延髄の呼吸中枢周辺や迷走神経系の障害でみられ、延髄病変に特徴的な症状である。 ・眼部写真：左の眼裂狭小（軽度の眼瞼下垂）と左縮瞳がみられ、左Horner症候群と判断できる。視床下部から脳幹外側を下行する交感神経路が障害されたためである。

診断へのプロセス

交叉性感覚障害、疑核症状（嚥下障害）、同側Horner症候群、失調・めまい、吃逆という組み合わせは、左延髄外側症候群（Wallenberg症候群）に典型的である。延髄外側は椎骨動脈およびその枝である後下小脳動脈（PICA）の灌流域であり、両者の閉塞や、比較的若年～中年では椎骨動脈解離が原因となることが多い。 一方、延髄外側症候群では錐体路（延髄では前方の錐体を走る）は障害されないため、原則として片麻痺はない。本例でも運動麻痺の記載はなく、これも延髄外側病変に合致する。

設問の考え方

「顔面と体の感覚障害が左右で交叉している」「下位脳神経（Ⅸ・Ⅹ）の症状がある」「同側のHorner症候群がある」の3点がそろえば、病巣は延髄（外側）と特定できる。

Wallenberg症候群（延髄外側症候群）

原因：椎骨動脈または後下小脳動脈（PICA）の閉塞。頻度としては椎骨動脈の閉塞によるものが多いとされ、中年以下では椎骨動脈解離（頭痛・後頸部痛で始まることが多い）が重要な原因である。 障害される構造と症状 ・病巣と同側 　三叉神経脊髄路核・脊髄路 → 顔面の温痛覚障害 　疑核（Ⅸ・Ⅹ） → 嚥下障害、嗄声、軟口蓋・咽頭の麻痺、カーテン徴候 　下行性交感神経路 → Horner症候群（眼瞼下垂、縮瞳、顔面の発汗低下） 　下小脳脚・小脳 → 四肢・体幹の運動失調（病側へ倒れやすい） 　孤束核 → 味覚障害 ・病巣と反対側 　外側脊髄視床路 → 頸部以下の半身の温痛覚障害 ・その他 　前庭神経核 → 回転性めまい、嘔気・嘔吐、眼振 　吃逆（しゃっくり） 障害されない構造：錐体路（片麻痺なし）、内側毛帯（触覚・深部感覚は保たれる）、舌下神経核（舌の麻痺なし）。これらは延髄内側にあり、前脊髄動脈や椎骨動脈の内側枝で灌流される。内側が障害されるのは延髄内側症候群（Dejerine症候群）で、同側の舌下神経麻痺、対側の片麻痺、対側の深部感覚障害を呈する。

脳幹症候群の整理

・中脳：Weber症候群（Ⅲ麻痺＋対側片麻痺）、Benedikt症候群（Ⅲ麻痺＋対側の不随意運動・失調） ・橋：Millard-Gubler症候群（Ⅵ・Ⅶ麻痺＋対側片麻痺）、MLF症候群、閉じ込め症候群 ・延髄：Wallenberg症候群（外側）、Dejerine症候群（内側） 脳幹病変では「同側の脳神経症状＋対側の長経路症状（運動・感覚）」という交代性の症候が特徴であり、どの脳神経が障害されているかで高さを決める。